"Tuż po wypadku często nic nie boli". Lekarz miał nawet pacjenta z czterokończynowym porażeniem

I tradycyjnie w okresie wakacji pojawia się pytanie. Czy kaski będą w Polsce obowiązkowe?

• Poznaj swój Indeks Zdrowia! Odpowiedz na te pytania
• Więcej aktualnych wiadomości znajdziesz na stronie głównej Onetu

Minister infrastruktury Dariusz Klimczak zapowiedział konsultacje eksperckie i społeczne, dotyczące wprowadzenia obowiązku noszenia kasków przez dzieci korzystające z rowerów i hulajnóg elektrycznych. Konsultacjom poddany zostanie także wiek, od kiedy można jeździć takimi jednośladami czy może zachodzić konieczność podwyższenia go. Ten pomysł pojawia się w polityce cyklicznie.

"Absolutne minimum i optimum"

Ze statystyk policji wynika, że — co ciekawe — fatum prześladuje rowerzystów najczęściej w piątki w terenie zabudowanym, a za większość z ok. 4 tys. wypadków drogowych, w których ucierpieli w ub. roku, winę ponoszą kierowcy samochodów osobowych.

W krajach europejskich noszenie kasku przez rowerzystów i użytkowników hulajnóg jest często zalecane, a obowiązkowe głównie dla dzieci. Za brak kasku grożą kary — we Francji nawet do 750 euro. Badania ze Sztokholmu wykazały, że kask zmniejsza ryzyko wstrząśnienia mózgu o 54 proc.

Do grona rowerzystów należy dr n. med. Łukasz Jasek, neurolog z Centrum Medycznego Pro Salus w Łodzi. Lekarz nigdy nie wsiada na rower bez kasku.

– Zawsze jeżdżę w kasku – mówi dr n. med., neurolog Łukasz Jasek. – Kask chroni jeden z najważniejszych organów naszego ciała, czyli mózg. Zabezpiecza przed urazami głowy w wyniku upadku lub wjechania w przeszkodę. Ja wiem, że kask niekoniecznie jest wygodny, nie zawsze nam się chce go zapinać, ale wszystko może się zdarzyć... To jest absolutne minimum. I optimum.

O czym rowerzysta amator powinien pamiętać

Większość z nas uwielbia jeździć na rowerze, bo ta przyjemność nie wymaga specjalnych przygotowań i bywa wstępem do innych aktywności fizycznych. Oczywiście zawsze warto ćwiczyć, by siadając na siodełku być w dobrej formie. Przed dłuższą wycieczką, w ramach prewencji kontuzji, przyda się mała rozgrzewka albo rolowanie mięśni.

Prezes Polskiego Towarzystwa Mięśni, Ścięgien i Więzadeł, lek. Marek Krochmalski, ortopeda traumatolog z Centralnego Ośrodka Medycyny Sportowej przypomina kilka zdawałoby się oczywistych dla rowerzysty prawd.

– Ćwiczenia ogólnorozwojowe służą lepszej jeździe i pozwalają uniknąć kontuzji – mówi. – Najlepiej zacząć treningi od jazdy po płaskim, a później podnieść sobie poprzeczkę i na lepszym rowerze zmierzyć się z bardziej urozmaiconym terenem. Do jazdy po lesie, po konarach, nierównościach, kamieniach, trzeba już mieć odpowiednie przygotowanie fizyczne oraz wyćwiczoną równowagę, umiejętność manewrowania i balansowania ciałem.

Jacek Waingertner, fizjoterapeuta z Medical Magnus w Łodzi, który prawie codziennie wsiada na rower, przypomina amatorom o rzeczach, które wpływają na komfort jazdy, jak również zapobiegają ewentualnym kontuzjom.

– Po pierwsze ustawienie roweru stosownie do naszego wzrostu i sylwetki, czyli wysunięcie siodełka na taką wysokość, aby odległość do pedałów była odpowiednia – mówi – oraz dopasowanie kierownicy do szerokości obręczy barkowej. Chodzi tu o jej odległość od siodełka. Powinna być taka, żeby kręgosłup pracował w zakresie swoich naturalnych krzywizn. Pozwala to uniknąć przeciążeń, które utrudniają życie rowerzyście. Amatorska jazda wymaga od nas dbania o to, byśmy byli względnie zdrowi. To znaczy, że jeżeli coś nas boli, zajmijmy się tym, zamiast wsiadać na rower. Jeżeli dokuczają plecy albo mamy problem ze ścięgnem Achillesa, nie lekceważmy tego - wyjaśnia.

Ból nie musi pojawić się od razu

– Tuż po wypadku często nic nas nie boli – stwierdza Jacek Waingertner – Bliska mi osoba wywróciła się kiedyś na rowerze i po chwili chciała jechać dalej. Na szczęście znajomi, którzy widzieli to zdarzenie, szybko ją powstrzymali. Choć z początku w ogóle nie czuła bólu, porządnie boleć zaczęło, kiedy już siedziała w karetce. Okazało się, że połamała żebra. Dlatego apeluję: jeżeli wypadek wyglądał na poważny, nie wsiadajmy od razu na rower, dajmy sobie chwilę na samoobserwację. Sprawdźmy, czy nie mamy problemu z oddychaniem, np. świszczącego oddechu. Dotknijmy okolic, które miały kontakt z nawierzchnią drogi. Jeżeli cokolwiek nas zaniepokoi, nie bójmy sięgnąć po telefon i zadzwonić na pogotowie. Nawet stwierdziwszy, że wszystko jest w porządku, najlepiej usiąść na chwilę i dać sobie czas na ochłonięcie, a jeśli to możliwe, zawrócić do domu.

– Ból narasta powoli, dlatego może być bardziej dotkliwy następnego dnia po wypadku – zauważa lek. Marek Krochmalski. – To normalne, bo np. w stłuczonym mięśniu pojawia się obrzęk, którego nie widać. Dlatego nie ma sensu na świeżo robić USG, za dwa dni obrzęk się powiększy i wtedy można sprawdzić, dlaczego narasta i on, i ból.

Fizjoterapeuta Jacek Waingertner podkreśla, że przy poważniejszych urazach nie wolno odpuszczać rehabilitacji. Szczególnie jeśli przez jakiś czas musieliśmy przestać obciążać nasze ciało lub mieliśmy ograniczony zakres ruchu, na przykład po złamaniu ręki. Jeżeli lekarz zaordynuje unieruchomienie kończyny, rehabilitacja umożliwi odzyskanie najpierw zakresu ruchu, a później bezpieczny powrót na rower.

– Przy poważnych urazach czaszkowo-mózgowych czas rehabilitacji liczymy nie w miesiącach, a latach – mówi dr Jasek. – Niesie ona ze sobą duże obciążenie dla całej rodziny pacjenta, ponieważ osoby po takich urazach zazwyczaj są niesamodzielne, potrzebują stałej pomocy. Niestety, tu polski system ochrony zdrowia zawodzi. Dostępność świadczeń rehabilitacyjnych jest słaba. Statystyki mówią, że mniej więcej 20 proc. pacjentów bezpośrednio po niedokrwiennym udarze mózgu trafia na tak zwaną ostrą rehabilitację. To bardzo mało, a przecież fachowców mamy świetnych. Dodatkowo problem rehabilitacji psychologiczno-psychiatrycznej powinien jak najszybciej zostać rozwiązany na poziomie systemowym.

Ortopeda zajmuje się nie tylko kończynami rowerzystów

– Dolegliwością, która może pojawić się u osób jeżdżących na rowerze rekreacyjnie jest ból nerwu sromowego wywołany uciskiem siodełka – mówi lek. Marek Krochmalski. – Często gęsto medycy wiążą ten ból z zapaleniem pęcherza, zapaleniem dróg moczowych albo nawet z kręgosłupem, a tymczasem jego przyczyną jest źle dobrane siodełko. Nie spotkałem się z podobną dolegliwością u zawodowych sportowców, ale właśnie u amatora, którego długo i nieskutecznie leczyli urolodzy. Pół roku przyjmował antybiotyk i cały czas go bolało, szczególnie podczas jazdy rowerem.

Jednym z częściej występujących u rowerzystów urazów jest uraz obojczyka.

– Złamanie obojczyka widać od razu, kiedy chcemy poruszyć ręką – opowiada ortopeda Marek Krochmalski. – Na obojczyku coś wystaje lub boli, nawet gdy się nie ruszamy. Można wstać, można próbować chodzić, ale ból jest. Kiedy po wypadku trudniej poruszać ręką, możemy też mieć do czynienia ze skręceniem barku lub zwichnięciem stawu obojczykowo-barkowego. Nie musi więc dojść do złamania, ale do ukrytego uszkodzenia, objawiającego się takim klawiszem sterczącym nad stawem barkowym. To sygnał: szukaj ortopedy, bo dysfunkcję należy zaopatrzyć chirurgicznie.

– Podczas kraksy ucierpieć mogą nie tylko kości i mózg – dodaje dr Jasek. – Przemieszczające się złamanie może uszkodzić obwodowy układ nerwowy, np. przerwać nerw czy splot barkowy. Zdarza się tak, gdy spadamy na wyprostowaną rękę. Zatem jeżeli po takim urazie pojawia mrowienie, drętwienie, parestezja czy niedowład, trzeba zgłosić się do lekarza. Tkanka nerwowa jest wyjątkowo delikatna i czas od momentu wystąpienia urazu do momentu utrwalenia się deficytów jest zdecydowanie krótszy niż w przypadku mięśni i kości. Dlatego im szybciej zaczniemy działać, tym większe prawdopodobieństwo sukcesu terapeutycznego.

– Za to sami poradzimy sobie z otarciami i powierzchownymi ranami. – Trzeba dobrze zdezynfekować i oczyścić ranę – przypomina Marek Krochmalski. – A do lekarza zgłosić się z głębszymi, spowodowanymi na przykład upadkiem na żwir, inkrustowanymi piachem ranami. Jeśli go nie usuniemy, może wrosnąć w ciało, co nie wygląda estetycznie. Sam kiedyś w Austrii przez 3 godziny usuwałem żwir z twarzy pechowego dzieciaka... Rany po otarciu goją się lepiej, kiedy nie są szczelnie zakryte, należy tylko zabezpieczyć je przed zakażeniem.

Na siniaki i otarcia warto zastosować preparaty, które przyspieszą wchłanianie się krwi spod skóry. Dostępne są też środki przyspieszające gojenie się obtarć naskórka i ran. Także krioterapia wspomaga szybsze gojenie i zmniejsza dolegliwości bólowe. Aby zredukować napięcie mięśni, warto po prostu wziąć masaż.

Rady lekarza polskiej kadry kolarskiej dla ambitnych amatorów

Dr n. med. Robert Pietruszyński, kardiolog, specjalista medycyny sportowej, zwraca uwagę na pułapki, które czyhają na ambitnych amatorów. Chodzi o MTB, czyli kolarstwo górskie (najczęściej cross country), kolarstwo przełajowe, szosowe lub torowe. Wysokiej klasy sprzęt i akcesoria oraz dużo czasu spędzonego na rowerze nie wystarczą, by rywalizować jak zawodowcy. Najczęściej zapomina się o tym, że tzw. profi, czyli zawodowcy zaczynają od monitoringu medycznego oraz badań wydolnościowych.

• Chodzenie czy jazda na rowerze: co skuteczniej spala tłuszcz na brzuchu?

– Uprawianie sportu związane jest z ryzykiem różnych urazów czy też kontuzji mięśniowo-szkieletowych typowych dla danej konkurencji – mówi dr Pietruszyński, który od 1996 r. jest lekarzem Polskiego Związku Kolarskiego i zabezpieczał medycznie ostatnie sześć Igrzysk Olimpijskich oraz większość mistrzostw Europy i Świata w kolarstwie szosowym, górskim i torowym. – Poza wypadkiem na szosowych MŚ w Zurychu we wrześniu ub. nie było nieszczęśliwych wypadków związanych z następstwami bezpośredniego urazu. Jednak chciałbym przekierować naszą rozmowę na niebezpieczeństwa wynikające z braku monitoringu medycznego. Wiąże się to z ryzykiem wystąpienia niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, które zwłaszcza w ostatnich latach zdarzają się coraz częściej. Profesjonalni sportowcy, którzy są zrzeszeni w klubach, muszą mieć orzeczenie o zdolności do uprawiania sportu. Natomiast amatorzy, biorący udział w różnego rodzaju zawodach sportowych, nie zawsze. Wyjątek stanowią uczestnicy nielicznych prestiżowych maratonów, wyścigów kolarskich czy zawodów triathlonowych.

Na czym polega pułapka braku monitoringu medycznego? Otóż specjalistyczne badania wykryją wady, o których istnieniu amator nie ma pojęcia.

– Często na pewnym etapie życia ludzie wreszcie znajdują czas dla siebie. Nie ma lepszego pomysłu niż sport – tłumaczy dr Pietruszyński. – Należy jednak pamiętać, że uprawianie sportów wytrzymałościowych na poziomie amatorskim wcale nie musi być korzystne dla zdrowia. Wpływ forsownych wysiłków wytrzymałościowych na organizm człowieka zależy od czasu przebywania w określonych strefach metabolicznych. Przekraczanie progów metabolicznych wiąże się ze wzrostem ryzyka niepożądanych zdarzeń, zwłaszcza ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast brak aktywności fizycznej daje podobne ryzyko, co niekontrolowane przybywanie nad progiem beztlenowym.

Zatem na liście zagrożeń na pierwszym miejscu wcale nie plasują się urazy, a niepożądane zdarzenia kardiologiczne, których przyczyną może być nierozpoznana choroba serca. Zdarza się, że 40-letni lekkoatleta czy kolarz nigdy nie wykonywał badania echokardiografii przezklatkowej, a ma strukturalną wadę serca, na przykład wrodzoną wadę zastawki aortalnej czy kardiomiopatię. Istnieje duża grupa chorób możliwa do zdiagnozowania przed fatalnym startem.

– Badanie echokardiograficzne przezklatkowe (echo) nie jest wymagane w ramach orzeczenia o zdolności do uprawiania sportu dzieci i młodzieży do lat 23 – twierdzi specjalista. – Większość federacji sportowych zaleca jednak wykonanie go najwcześniej po rozpoczęciu rywalizacji sportowej. Echo jest nawet pomijane przez organizatorów niektórych prestiżowych zawodów, którzy wymagają do startu certyfikatu z potwierdzonymi badaniami takimi jak próba wysiłkowa EKG czy spirometria. Natomiast badań wydolnościowych nie można wykonać bez stwierdzenia przeciwwskazań możliwych do wykluczania na podstawie badania echo serca.

– Zależy, czy jest konieczne. W tym tkwi pułapka – przypomina specjalista. – Ambitni amatorzy zbyt często jadą na "maksa", a trening w sporcie musi odbywać się na podstawie parametrów fizjologicznych. Wykonywanie ćwiczeń na wyczucie, bez wiedzy o swoim organizmie oraz dostosowanego do jego możliwości planu treningowego można określić słowami: trenowanie śmiercią. Opisuje to światowej klasy maratończyk i trener Alberto Salazar w książce pt. "14 minut".

– Przerost ambicji może doprowadzić do przetrenowania – mówi dr Pietruszyński. – W trakcie amatorskich wyścigów mierzono kolarzom stężenie troponiny w surowicy krwi. Troponina to marker uszkodzenia m.in. mięśnia sercowego. Okazało się, że uwolniła go znaczna grupa uczestników, co oznacza, że przebywała poza progiem kompensacji i doszło do uszkodzenia tkanek.

Dlatego skoro już zainwestowało się w sprzęt oraz treningi, warto także zainwestować w konsultację lekarską: w pakiet badań kardiologicznych – ocenę wydolności, wyznaczenie progów metabolicznych i stref treningowych. Diagnostykę można wykonać w ośrodkach zajmujących się wydolnością fizyczną sportowców, np. w Warszawie lub Łodzi.

– Trening to obciążanie organizmu w oparciu o autentyczne parametry fizjologiczne – tłumaczy lekarz. – Natomiast większość osób upraszcza sobie życie, wyszukuje w Internecie parametry tętna oraz progi, a w gabinecie przeżywa spore rozczarowanie.

Dr Pietruszyński zaleca wykonanie elektrokardiogramu 12-kanałowego, echokardiografii przezprzełykowej w celu wyznaczenia progów oraz oszacowania wydolności, jak również badania ergospirometrycznego (tzw. test wysiłkowy sercowo-płucny), które jest złotym standardem w ocenie wydolności tlenowej organizmu.

– Mając wyniki możemy powiedzieć, czy badany jest zdrowy i ma predyspozycje do uprawiania kolarstwa, czy może w przyszłości uczestniczyć w zawodach i ponosić obciążenia nadprogowe oraz czy jego organizm jest bardzo wydolny, przeciętny, czy plasuje się poniżej przeciętnej – mówi specjalista. – Wtedy w oparciu o oszacowane parametry fizjologiczne można zaplanować indywidualny trening, tak aby stopniowo przygotować organizm do zwiększonego wysiłku.

Neurologiczne skutki wypadków na rowerze

Dr Łukasz Jasek, w swojej karierze leczył wiele osób, dla których niewinna przejażdżka zakończyła się poważnym urazem.

– Miałem pacjenta, który doznał porażenia czterech kończyn, tak zwanej tetraplegii – przyznaje lekarz. – Mam też pacjentów z padaczką, pacjentów, u których doszło do złamania kręgosłupa piersiowego w przebiegu wydawałoby się błahego urazu.

Krwiaki powstające wewnątrz czaszki bardzo różnią się od tych, które możemy zaobserwować na skórze. W większości przypadków powstają gwałtownie w wyniku pęknięcia naczynia żylnego lub tętniczego. Krew z naczynia wylewa się naokoło mózgu, tworząc krwiak podtwardówkowy (pomiędzy oponą twardą a pajęczą) albo nadtwardówkowy (pomiędzy kośćmi czaszki, a oponą twardą), który uciska mózg, powodując utratę przytomności.

– Może się zdarzyć, że mózg przemieszczając się w czaszce w trakcie uderzenia doznaje potłuczenia – uzupełnia dr Jasek. – Wtedy mamy do czynienia z krwiakami śródmózgowymi. W większości przypadków przy poważnych urazach powstają krwiaki śródczaszkowe. Najczęściej już w trakcie wypadku następuje utrata przytomności. Mówimy wtedy o wstrząśnieniu mózgu, a pacjent powinien bezwzględnie trafić na SOR.

– Druga równie niebezpieczna sytuacja – dodaje neurolog – to taka, w której pacjent po urazie głowy zachowuje przytomność. Krwiak buduje się powoli, więc utrata przytomności następuje później, z reguły w ciągu 24 do 72 godzin. Oczywiście i w tym przypadku należy wezwać karetkę, która przetransportuje poszkodowanego na SOR, gdzie zostanie przeprowadzona diagnostyka. W dzisiejszych czasach możliwości operacyjne neurochirurgii są duże. Mamy to szczęście, że świetnie wykształceni specjaliści pracują praktycznie we wszystkich szpitalach, więc szybka interwencja nie dość, że uratuje życie, to pozwoli uniknąć konsekwencji wypadku.

Diagnostyka urazowa obejmuje badanie rentgenowskie, w tym przypadku tomografię komputerową głowy, która pokaże, czy wystąpiło krwawienie śródczaszkowe. Badanie trwa kilka minut i jest ogólnie dostępne. Z reguły, aby pozbyć się krwiaka, neurochirurg przeprowadza trepanobiopsję lub trepanację czaszki. Następnie pacjent kierowany jest na terapię zachowawczą do neurologa.

– Jeżeli nie wystąpią późne powikłania, pacjent żyje normalnie i nie wymaga już opieki lekarskiej – tłumaczy dr Jasek. – Natomiast u wielu osób w przebiegu uszkodzenia, czy to bezpośrednio ośrodkowego układu nerwowego, czy w wyniku powstania krwiaka, mogą wystąpić deficyty neurologiczne. Dość często rozwija się padaczka pourazowa albo zespoły psychoorganiczne, w których wyraźnej zmianie ulega sposób funkcjonowania, emocjonalny lub intelektualny, poszkodowanego. No i oczywiście mamy też bardzo częste powikłanie w postaci zespołu stresu pourazowego czy zaburzeń depresyjnych. W takiej sytuacji potrzebna jest pomoc wielospecjalistyczna, psychiatry i psychologa, bo np. zespół stresu pourazowego de facto leczony jest psychoterapią. Natomiast pacjentom z objawami w postaci zawrotów głowy, uczucia niestabilności i pourazowych bólów głowy, którzy trafiają na oddziały neurologiczne później, jeżeli diagnostyka nie wykazuje na uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, pozostaje leczenie zachowawcze.

– Podsumowując, zawsze kiedy po urazie głowy występują nudności lub wymioty albo zaburzenia widzenia, mrowienie połowy ciała, połowiczne drętwienie, czy też pojawia się jakiś niedowład – mówi dr Jasek – trzeba zgłosić się, nie tyle do lekarza POZ, co do szpitala. Jeżeli pacjent dziwnie się zachowuje, jest splątany, nielogiczny, to też może być sygnał, że doszło do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i należy pilnie wykonać diagnostykę. Do częstych urazów na rowerze należą urazy odcinka szyjnego kręgosłupa. Nie chodzi tu o złamanie, ale tak zwany uraz odgięciowy, który również może powodować zawroty głowy. Warto zatem sprawdzić także kręgosłup szyjny.