Opieka koordynowana w POZ

Na czym polega opieka koordynowana i jakie niesie korzyści dla pacjentów?

Krzysztof Zdobylak: Opieka koordynowana rozumiana jako organizacja ścieżki pacjenta to zaopiekowanie się zdrowiem pacjenta w całości i upewnienie się, że jest on dobrze pokierowany w systemie ochrony zdrowia - wie dokładnie, gdzie ma się udać w dalszej kolejności, jest zapewniona ciągłość opieki nad nim. Wszystkie oferowane mu świadczenia są ze sobą powiązane, nie ma w tym elementu przypadku. W ramach nowego modelu wprowadzonego przez NFZ lekarz podstawowej opieki zdrowotnej współpracuje ze specjalistami oraz innymi zawodami medycznymi w zakresie profilaktyki, diagnozowania, edukacji oraz leczenia pacjenta w wybranych chorobach z dziedziny kardiologii, diabetologii, endokrynologii, pulmonologii oraz nefrologii.

Tak naprawdę płatnik, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia powinien postarać się o to, aby pacjenci nie biegali po systemie w chaosie, nie musieli szukać zaproponowanych świadczeń, szukać bardziej efektywnych możliwości - wszystko powinni dostać w pakiecie, być poprowadzeni „za rękę”.

Gdy mamy stłuczkę, dzwonimy do ubezpieczyciela, zgłaszamy szkodę i później cały proces naprawy szkody jest już koordynowany przez ubezpieczyciela. Podobnie powinno to wyglądać w ochronie zdrowia. Jeśli coś nam się przytrafia, zgłaszamy się do pierwszego punktu - w tym przypadku POZ - i potem jesteśmy proaktywnie prowadzeni przez tę ścieżkę. To z jednej strony sprawia, że pacjenci są bardziej zadowoleni, ponieważ są kompleksowo zaopiekowani i ich zdrowie na tym zyskuje. A z drugiej pozwala efektywnie wykorzystać środki dostępne w systemie ochrony zdrowia, ponieważ ścieżka pacjenta jest koordynowana i kontrolowana.

Obecnie bez opieki koordynowanej, pacjent, wychodząc od lekarza, musi sobie radzić sam.

W wielu wystąpieniach publicznych wskazuje pan na potrzebę rozpoczęcia mierzenia jakości w opiece koordynowanej. Dlaczego pana zdaniem dzisiaj nie możemy w pełni ocenić jej efektywności?

K. Z.: Zacznijmy od tego, że do tej pory wykonaliśmy wyłącznie pierwszy krok na drodze do idealnego systemu, który przed chwilą opisałem. Przy wdrażaniu opieki koordynowanej musimy bowiem zadbać o jej powszechność i osiągane przez nią wyniki, czyli szeroko rozumianą jakość.

Problem typowy dla naszego systemu ochrony zdrowia i wszelkich podejmowanych przez ostatnie 20 lat prób jego naprawy jest taki, że wszystko jest robione „na pół gwizdka”: tylko połowa placówek POZ wdrożyła opiekę koordynowaną i nie ma żadnej wizji, jak dokończyć ten proces. I jest to powiązane z drugim problemem, czyli jakością. Żeby przekonać pozostałe placówki do wdrożenia opieki koordynowanej, należy pokazać im, że to rzeczywiście ma sens i przynosi efekt.

Wszyscy zaangażowani w ten proces wierzą, że opieka koordynowana przynosi pacjentom korzyści - pod względem kompleksowości, jakości świadczeń oraz tego, jak zorganizowana jest opieka w tych kilku wybranych przez płatnika ścieżkach. Brak jest jednak na ten moment twardych, przekonujących danych, że faktycznie tak jest. I to jest trochę niezrozumiałe, ponieważ ministerstwo zdrowia twierdzi, że monitoruje przynajmniej część wskaźników dotyczących jakości i efektywności programu opieki koordynowanej. Tyle, że ciężko jest je poznać, ponieważ nie są upubliczniane. Nie mamy zatem pełnych dowodów na to, że opieka koordynowana w tej formie, w jakiej jest wprowadzana, przynosi efekty. To uniemożliwia przekonanie pozostałych uczestników systemu, żeby ją wdrażali.

Z drugiej strony wiadomo, że jak nie będzie w pełni wdrożona, to nie przyniesie takich efektów, jakie mogłaby przynieść, gdyby wdrożyły ją wszystkie placówki. Mamy więc swego rodzaju „błędne koło”.

Zgodnie z założeniami w opiece koordynowanej lekarz rodzinny ma możliwość konsultacji z lekarzami specjalistami z danej dziedziny. Czy to oznacza, że skróciły się kolejki do poradni specjalistycznych?

K. Z.: Obawiam się, że nie znam żadnych twardych danych, które by to potwierdziły. Rzeczywiście, takie było główne założenie: ta forma opieki koordynowanej, która została wprowadzona w POZ, miała doprowadzić do skrócenia kolejek do specjalistów kilku wybranych specjalizacji. Ale czy tak się dzieje - tego nie wiemy.

A bez twardych danych, jakby pan to ocenił?

K. Z.: Nie podejmę się takiej oceny, ponieważ właśnie o to chodzi, żeby w naszym systemie przestać działać „na czuja”, lecz żeby opierać się na twardych danych, bo tylko one dają nam realny wgląd w sytuację. Lekceważenie tego jest jednym z największych problemów naszego systemu: mimo że mamy ogromny przerost biurokracji w systemie ochrony zdrowia to nie ma przepływu informacji, nie ma danych i wniosków, które są konieczne do podejmowania decyzji.

Jedną z kluczowych zalet opieki koordynowanej jest dostęp do badań diagnostycznych właśnie na poziomie POZ. Jakie badania są obecnie dostępne, a jakich brakuje?

K. Z.: Ciężko odpowiedzieć na tak szczegółowe pytanie. Poszerzenie katalogu badań diagnostycznych, które może zlecać POZ, jest na pewno korzystnym zjawiskiem.

W klasycznym modelu opieki wielu pacjentów traci czas na kilka wizyt u specjalisty, zanim badania zostaną zlecone, wykonane i zinterpretowane. W modelu opieki koordynowanej lekarz POZ może zlecać badania, które do tej pory były dostępne wyłącznie u lekarzy specjalistów, co powinno ułatwiać diagnozowanie i monitorowanie chorób przewlekłych. Natomiast znowu muszę powtórzyć: nie ma twardych danych pokazujących, że tam, gdzie wprowadzono opiekę koordynowaną, taka zmiana przyniosła wymierne korzyści dla pacjentów i dla systemu ochrony zdrowia.

Przedstawiciele placówek mówią, że trudne jest samo wejście do opieki koordynowanej. Na czym polega problem?

K. Z.: Z informacji, które na sejmowej Komisji Zdrowia przedstawiali reprezentanci strony społecznej oraz reprezentujący placówki POZ, które nie przystąpiły do opieki koordynowanej, wynika, że jest problem braku specjalistów, którzy byliby skłonni nawiązać współpracę z POZ w danej ścieżce terapeutycznej i w miarę bliskiej okolicy danego POZ. W niektórych przypadkach to także problem ze znalezieniem odpowiednio wykwalifikowanych osób do pełnienia funkcji koordynatorów w danym POZ.

Na pewno innym wyzwaniem jest też niepewność po stronie niektórych lekarzy POZ: jak to naprawdę funkcjonuje? Czy przynosi efekty? Czy to nie będzie dla nich tylko dodatkowe utrudnienie? Zawsze jest obawa czy organizacyjnie ten POZ sobie poradzi - jakie wsparcie otrzyma od płatnika, od regulatora?

Niestety Ministerstwo Zdrowia żadnego z tych problemów nie stara się wyjaśnić czy rozwiązać. A dodatkowo sytuację w ostatnim czasie komplikuje napięta sytuacja finansowa NFZ w połączeniu z niezbyt jasnym zarządzaniem oczekiwaniami, przez co placówki nie są przekonane, że środki na opiekę koordynowaną zawsze będą zagwarantowane.

Co pana zdaniem można zrobić?

K. Z.: Chociażby przeanalizować, jakie są różnice pomiędzy województwami: tam, gdzie rzeczywiście wdrożono na szerszą skalę opiekę koordynowaną w POZ, i tam gdzie jej nie wdrożono, i wyciągnąć wnioski, co się zadziałało, jakie działania podjęto na danym terenie. Przenosząc dobre praktyki, można zniwelować lukę i zwiększyć powszechność opieki koordynowanej w POZ we wszystkich województwach. Niestety nic mi nie wiadomo, żeby takie próby były podjęte.

A wynika to przede wszystkim z faktu, że brak jest spójnej wizji, jak i kiedy ma być wdrożona opieka koordynowana, czy w ogóle ma być w pełni wdrożona? Czy zależy nam na tym, aby jak najwięcej placówek miało w pełni wdrożone wszystkie pięć ścieżek opieki koordynowanej? Czy może raczej, żeby najpierw wszystkie placówki przyjęły chociaż jedną ścieżkę opieki koordynowanej, a potem będziemy dodawać kolejne? Tych możliwości jest dużo i niestety nie ma szczegółowego planu ani horyzontu czasowego.

Dlatego nie powinno dziwić, że proces wdrażania opieki koordynowanej osiągnął fazę plateau i przyrost liczba placówek do systemu jest obecnie bardzo powolny.

Ile obecnie placówek jest w tym systemie?

K. Z.: Z danych dostępnych na stronie NFZ (stan na 01.04.2025), od momentu wdrożenia opieki koordynowanej w POZ do jej realizacji przystąpiło 4269 placówek, co stanowi już niemal połowę POZów w Polsce.

A jakie było założenie?

K. Z.: Obawiam się, że takiego założenia nigdy nie poczyniono. Natomiast z mojego doświadczenia przy transformacjach biznesowych i systemowych wynika, że 100 proc. wdrożenia i pełna realizacja efektów powinna nastąpić poniżej 3 lat. Zarządzanie zmianą wymaga bowiem utrzymania pewnego tempa wprowadzania tej zmiany. Później niestety naturalnie taki proces zaczyna przymierać - czyli dokładnie to, co teraz obserwujemy. To najbardziej klasyczna pułapka takich procesów.

Czyli jakie rozwiązania należałoby wprowadzić w najbliższej perspektywie, żeby zdynamizować ten proces i żeby zbliżyć się do celu?

K. Z.: Po pierwsze trzeba zbudować transparentność, przejrzystość, pokazać realny stan wdrożenia. Powiedzieć otwarcie, ile placówek wdrożyło 100 proc. opieki koordynowanej i jakie to przynosi efekty, czy one są zadowalające i czy rzeczywiście korzyści się materializują. I to zarówno dla pacjentów, jak i dla systemu ochrony zdrowia, czyli jakie są korzyści ekonomiczne. Tutaj też trzeba by się zastanowić, jak dokładnie te korzyści mierzyć i jak wyznaczyć w nich mierniki i cele.

Po drugie trzeba wyznaczyć bardzo jasny cel, co tak naprawdę chcemy osiągnąć, w jakim czasie i z jakimi efektami. Myślę, że mogłoby to być pełne wdrożenie opieki koordynowanej w 100 proc. placówek, we wszystkich ścieżkach, w ciągu 18 miesięcy.

I po trzecie - trzeba zoperacjonalizować plan wdrożenia. Nie wystarczy ogłoszenie rozporządzenia albo zarządzenia prezesa NFZ. Musi to być poparte bardzo rygorystycznym i sprawnie działającym wdrożeniem w terenie. Należy wyznaczyć zespół wdrożeniowy - ludzi, którzy mają odpowiadać za tę transformację i na bieżąco ją realizować, wyznaczyć im jasne cele, jakie mają osiągnąć co miesiąc, żeby dotrzeć do celu finalnego. Należy skaskadować te cele na poszczególne województwa i na bieżąco monitorować postępy oraz reagować tam, gdzie występują negatywne odstępstwa od tej ścieżki dojścia.

Kolejna rzecz to zapewnienie odpowiedniej komunikacji i zbudowanie zrozumienia wśród POZ, w jaki sposób działa opieka koordynowana i dlaczego jest dobra zarówno dla pacjentów, jak i dla nich. Pokazanie „centers of excellence”, czyli miejsc, gdzie opieka koordynowana zadziałała bardzo dobrze - to umożliwi czerpanie wiedzy i doświadczeń od tych, którzy już z korzyścią opiekę koordynowaną wdrożyli.

Jakie korzyści miałby pacjent, gdyby udało się wprowadzić zgodnie z założeniami opiekę koordynowaną we wszystkich POZ? Co otrzymałby w ramach opieki koordynowanej i jak wyglądałaby jego droga do zdrowia?

K. Z.: Po pełnym wdrożeniu opieki koordynowanej pacjent niezależnie od tego, gdzie mieszka i do którego POZ przynależy, powinien mieć szerszy zakres świadczeń oferowanych już przez lekarza POZ, w tym szybszy dostęp do badań diagnostycznych, dzięki czemu ambulatoryjna opieka specjalistyczna zostanie odciążona.

Jeśli pacjent będzie wymagał konsultacji specjalisty, to albo jego lekarz POZ będzie w stanie szybciej skontaktować się ze specjalistą i ustalić właściwe postępowanie, albo (gdy będzie taka potrzeba) pacjent będzie miał możliwość sam dostać się do niego dużo szybciej niż w tradycyjnym systemie. A ponieważ szybciej zostanie wdrożone leczenie, powinien dłużej funkcjonować w zdrowiu.

Musimy sobie jednak jasno powiedzieć, że nadal poprawi to tylko część naszego systemu ochrony zdrowia

To znaczy?

K. Z.: Że na poziomie decydentów trzeba jeszcze przewidzieć wszystkie możliwe pośrednie konsekwencje tego działania, jak na przykład potencjalne zmniejszenie liczby AOS-ów, jeśli nie będzie już tak dużego zapotrzebowania na ich usługi. Trzeba się zastanowić, jak to wpłynie na szpitalnictwo oraz na całą piramidę systemu, bo w idealnym świecie powinno zmaleć także zapotrzebowanie na hospitalizacje. Być może to będzie wymagało działań dostosowawczych, także w dość oddalonych elementach systemu. Niezbędnym jest zapewnienie ich harmonizacji.

Bo proszę sobie wyobrazić np. pacjenta kardiologicznego, który zostanie szybciej i lepiej zaopiekowany przez POZ realizujący opiekę koordynowaną, dzięki czemu rzeczywiście dłużej pozostanie w zdrowiu, ale jeśli później jednak przytrafi mu się zawał, to znowu to, czy trafi do specjalistycznej opieki koordynowanej czy nieskoordynowanej - będzie dziełem przypadku. I może się okazać, że koordynacja opieki nad pacjentem urwie się w momencie, gdy opuści POZ.

Czyli sporo jeszcze jest do zrobienia w tej kwestii…

K. Z.: Tak, tak. System ochrony zdrowia to układ naczyń połączonych, nie wystarczy wprowadzenie jednego dobrego rozwiązania, by naprawić cały system.

Wywiad przeprowadziła Monika Grzegorowska, Redaktor Dział Nauki - Zespół Serwisu Zdrowie - Polska Agencja Prasowa.

Źródło informacji: PAP MediaRoom