Nie będzie pieniędzy na zdrowie ze składki lub z budżetu? Eksperci: dopłacą obywatele

2 dni temu 19

W budżecie zdrowotnym brakuje pieniędzy
W ocenie ekspertów, sytuacja finansów publicznych nie pozwala na proste rozwiązanie w postaci „dolewania” dowolnych kwot z budżetu państwa i „gaszenia pożarów” w postaci jednorazowych dopłat budżetowych na koniec roku
Obecnie finansowanie systemu opiera się głównie na składce zdrowotnej, płaconej przez osoby pracujące. Jednak wraz ze starzeniem się społeczeństwa, wpływy z tego źródła będą maleć
Specjaliści wskazują na inne źródła finansowania niż tylko składka zdrowotna: podatki ogólne oraz transfery budżetowe

5 tysięcy złotych na osobę

Według wyliczeń autorów raportu „Luka finansowa w ochronie zdrowia. Wyzwania długoterminowe” (Łukasz Kozłowski, Bernard Waśko, Wojciech Wiśniewski), w scenariuszu bazowym zakładającym brak istotnych działań po stronie kosztowej, luka finansowa w 2040 roku sięga 171 mld zł, a w 2060 roku rośnie do 434 mld zł.

Nawet przy aktywnych działaniach ograniczających presję kosztową (zmianach organizacyjnych, poprawie efektywności, modyfikacji struktury świadczeń) udaje się ją zmniejszyć jedynie do 112 mld zł w 2040 roku oraz 315 mld zł w 2060 roku.

To wciąż wartości, które muszą zostać pokryte albo z dodatkowych źródeł publicznych, albo w scenariuszu braku takich decyzji z wydatków prywatnych gospodarstw domowych. Przeliczone „na głowę”, brak finansowania publicznego oznaczałby ok. 5 tys. zł na osobę w 2040 r. i ok. 13 tys. zł w 2060 roku.

To jasny sygnał, że bez głębszej przebudowy sposobu finansowania systemu, ciężar będzie stopniowo przesuwany na pacjentów, najprawdopodobniej w formie rosnących opłat z własnej kieszeni.

Przekonują jednak, że sytuacja finansów publicznych nie pozwala na proste rozwiązanie w postaci „dolewania” dowolnych kwot z budżetu państwa i „gaszenia pożarów” w postaci jednorazowych dopłat budżetowych na koniec roku, jak jest obecnie.

- Nie można poprzez doraźne iniekcje planować i realizować polityki zdrowotnej, a takie zadanie ma minister zdrowia – mówił Bernard Waśko, wskazując z jednej strony na silną konkurencję o środki budżetowe ze strony innych sektorów, w tym wydatków obronnych i szeroko pojętego bezpieczeństwa.

Z drugiej, Polska od 2024 roku znajduje się w procedurze nadmiernego deficytu, co oznacza zobowiązanie do stopniowego obniżania deficytu sektora finansów publicznych w relacji do PKB.

Składki powiązane z rynkiem pracy

Podczas spotkania, kiedy prezentowano raport, wskazywano, że w modelu finansowania ochrony zdrowia opartym głównie na liczbie osób pracujących, i płaconej przez nich składce zdrowotnej, każdy spadek aktywności zawodowej bezpośrednio uderza w dochody systemu.

Złym prognostykiem w tym zakresie jest - w ich ocenie – szybko starzejące się społeczeństwo oraz fakt, że Polacy wciąż relatywnie wcześnie przechodzą na emeryturę, co skraca okres odprowadzania składki w ciągu życia i pogłębia dysproporcję między liczbą płacących a korzystających ze świadczeń.

Ten problem „wrażliwości” systemu od rynku pracy nie dotyczy tylko Polski.

- Dzieci nie płacą składek na ubezpieczenia społeczne. Gdy ludzie zaczynają wchodzić na rynek pracy w wieku około 18, 19, 20 lat, kwota generowana ze składek na ubezpieczenia społeczne zaczyna rosnąć i osiąga szczyt w okolicach wieku średniego. Następnie spada, gdy ludzie zaczynają przechodzić na emeryturę.To oznacza, że jeśli polegamy na podatkach od wynagrodzeń lub składkach na ubezpieczenia społeczne, to wraz ze starzeniem się społeczeństwa zmniejsza się siła robocza, a to prowadzi do mniejszych dochodów - opisywał Jonathan Cylus, starszy ekonomista ds. zdrowia z Biura Światowej Organizacji Zdrowia w Barcelonie.

Porównał to do wpływów z podatku dochodowego. Również tu decydującą rolę odgrywają lata aktywności zawodowej, ale z tą różnicą, że dochód to nie tylko wynagrodzenie za pracę. Zalicza się do niego także dochody z aktywów, kapitału, wynajmu czy innych form zarobkowania, które często utrzymują się także po zakończeniu aktywności zawodowej.

Dlatego - jak ocenił - wpływy z podatku dochodowego nie spadają tak gwałtownie wraz z przejściem na emeryturę. Część podatników nadal płaci podatek, nawet jeśli nie pracuje w klasycznym rozumieniu. Z punktu widzenia stabilności finansowania zdrowia oznacza to, że podatki dochodowe mają szerszą bazę niż składki od wynagrodzeń, a więc są mniej bezpośrednio zależne od liczebności populacji w wieku produkcyjnym.

Jeszcze bardziej stabilny obraz dotyczy podatków pośrednich, przede wszystkim VAT i innych podatków od towarów i usług. Każdy jest konsumentem. Oczywiście struktura wydatków konsumpcyjnych zmienia się, ale ich ogólny poziom jest relatywnie stabilny w przekroju wieku. W praktyce przekłada się to na małe wahania wpływów z VAT w miarę starzenia się społeczeństwa.

Pandemia wywróciła rynek pracy do góry

Historycznie, do końca lat 90. XX wieku polski system zdrowotny był finansowany bezpośrednio z budżetu państwa. Jednak z uwagi m.in. na niedogodność w postaci rywalizowania co roku o wysokość nakładów na zdrowie z innymi sektorami, od 1999 roku wprowadzono system składkowy na powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Ponieważ wpływy ze składki nie zawsze wystarczały na wszystkie świadczenia, z czasem wprowadzono różne mechanizmy uzupełniające budżet płatnika. Po 2022 roku jest zauważalny wzrost transferów budżetów do NFZ.

- Wszystkie systemy ubezpieczeń zdrowotnych, nawet te nominalnie „składkowe”, w praktyce w coraz większym stopniu opierają się na transferach z podatków ogólnych. Składki od wynagrodzeń i składki na ubezpieczenia społeczne pozostają istotnym źródłem dochodów, ale w wielu krajach obserwuje się systematyczny wzrost roli dotacji budżetowych, które kompensują spadek wpływów składkowych – przekonywali na konferencji eksperci, wskazując, że momentem zwrotnym stała się pandemia COVID-19.

Dane z lat 2019–2021 pokazują wyraźnie, że lockdowny, wzrost bezrobocia, wstrząsy na rynku pracy, zawieszenia działalności firm oraz inne problemy gospodarcze przełożyły się na spadek wpływów ze składek na ubezpieczenia zdrowotne.

Tam, gdzie system finansowania zdrowia był silnie powiązany z rynkiem pracy, załamanie składek było najbardziej dotkliwe. Ubytek ten w większości krajów został zrekompensowany dodatkowymi wydatkami budżetowymi.

- Chcę zwrócić uwagę na Słowenię. Historycznie była bardzo silnie uzależniona od składek na ubezpieczenia społeczne z tamtejszego zakładu ubezpieczeń zdrowotnych. Przed pandemią COVID-19 ponad 90 procent budżetu pochodziło ze składek na ubezpieczenia społeczne. Ale w czasie pandemii COVID-19 było znacznie więcej transferów z podatków ogólnych, ponieważ ludzie nie pracowali. Dziś rozwiązanie to nadal funkcjonuje, ale w dużej mierze w trybie doraźnym, budżetowym, bez trwałego, ustawowego zakotwiczenia. Są próby sformalizowania – mówił Jonathan Cylus.

Wspomniał też o Francji, która proces przesuwania ciężaru finansowania z systemu składkowego na budżetowy realizuje od dekad, stopniowo, w sposób ewolucyjny. Jeszcze w latach 90. system był oparty przede wszystkim na składkach pracowniczych i pracodawców. Około roku 2000 podjęto jednak decyzję o poszerzeniu bazy dochodowej poprzez stopniowe przechodzenie z podatków od wynagrodzeń na podatki dochodowe.

Jak stanie się w Polsce? Autorzy analizy o luce finansowej przekonują, że składka zdrowotna pozostanie zapewne ważnym elementem konstrukcji, jednak jej rola w bilansowaniu całości wydatków będzie maleć, a luki finansowe będą wymagały stabilnych, przewidywalnych i zaplanowanych transferów budżetowych.

Ale zmiana będzie kwestią decyzji politycznej: jak dalece decydenci zdecydują się poszerzyć bazę dochodową, w jakim stopniu będą skłonni odejść od powiązania finansowania z rynkiem pracy i jak odważnie będą gotowi używać podatków ogólnych oraz transferów budżetowych jako narzędzia stabilizacji.