Więcej pieniędzy na zdrowie nie wystarczy. „System premiuje brak efektywności”. Wywiad Rynku Zdrowia

1 tydzień temu 20

Bernard Waśko podkreśla, że system ochrony zdrowia od trzech lat „żył ponad stan”. Zdaniem eksperta dalsze dokładanie środków z budżetu jest nieskuteczne i jedynie powiększa dług publiczny, nie poprawiając realnie sytuacji pacjentów
Jak wskazuje, konieczna jest głęboka racjonalizacja wydatków: od retaryfikacji świadczeń, przez ograniczenie nadmiarowych łóżek szpitalnych, po zmianę absurdalnych norm zatrudnienia, które dziś premiują nieefektywność i generują koszty
Ekspert zwraca uwagę, że podwyżka składki zdrowotnej nie rozwiąże problemu, gdyż – jak mówi – „realnie już wynosi ona około 11 procent”
Kluczowe jest osiągnięcie społecznego kompromisu i powrót do zasady, zgodnie z którą wzrost środków na zdrowie dzieli się pomiędzy wynagrodzenia i korzyści dla pacjentów
Rozmowę prowadzi Emilia Grzela

Ostatnie tygodnie to gorąca dyskusja o finansowaniu ochrony zdrowia. Emocje budzi zarówno temat wynagrodzeń, jak i propozycji oszczędności w zdrowiu - opisanych w liście Ministerstwa Zdrowia do resortu finansów

To zrozumiałe, ponieważ nie możemy sprowadzać dyskusji o finansowaniu systemu i luce w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia do kwestii wynagrodzeń. Wydaje się to oczywiste także z czysto ekonomicznej perspektywy. Gdyby Ministerstwu Zdrowia udało się wprowadzić zmiany w ustawie o minimalnym wynagrodzeniu, płatnik zyskałby na tym około 6 mld zł, a skala potrzeb jest przecież bez porównania większa.

Obserwując dyskusję wokół wynagrodzeń i, szerzej, finansowania systemu opieki zdrowotnej, zastanawiam się, kiedy wreszcie dotrze do wszystkich interesariuszy systemu, że – powiem to obrazowo – przez trzy ostatnie lata żyliśmy ponad stan, i utrzymanie tego stanu rzeczy na dłuższą metę jest po prostu niemożliwe. Jedynym, jak dotąd, przejawem tego, że ktoś decydujący o kształcie systemu zdaje sobie z tego sprawę, jest dokument przekazany ministrowi finansów przez MZ, którego upublicznienie wywołało tak negatywne reakcje.

W dyskusji o zapaści finansowej w ochronie zdrowia wciąż dominuje przekaz, że NFZ należy przekazać kolejne środki z budżetu, a to niczego na dłuższą metę nie rozwiąże, o czym – jak sądzę – minister finansów i premier wiedzą. Dalsze utrzymywanie NFZ na budżetowej kroplówce doprowadzi tylko do zwiększenia kosztów po stronie płatnika, a nie pobudzi żadnych zmian systemowych po stronie jego wydatków. Krótko mówiąc, pacjent tego nie odczuje. Upraszczając, będziemy mieli więcej tego samego albo to samo tylko znacznie drożej.

Bardzo mnie więc dziwi, że w dyskusji wokół wynagrodzeń i finansowania świadczeń nie biorą udziału pacjenci. W końcu pacjenci powinni mieć prawo do tego, by współdecydować o tym, na co są przeznaczane wpływy ze składki zdrowotnej: na wzrost wynagrodzeń czy np. płatności za diagnostykę lub leczenie. To jednak nie tylko wybór ekonomiczny, ale również jak się okazuje polityczny i tutaj tkwi problem.

Czyli?

Do 2023 roku Narodowy Fundusz Zdrowia bilansował się z wpływów ze składki zdrowotnej oraz pieniędzy zgromadzonych w funduszu zapasowym. Obecnie NFZ tylko w 85 proc. finansuje się ze składki, resztę otrzymuje w ramach dotacji z budżetu. Koniec końców i tak działalność płatnika finansują wszyscy podatnicy. Warto przy tym zdać sobie sprawę, że w przyszłorocznym budżecie państwa założono 270 mld zł deficytu, co oznacza, że już ok. jedną czwartą wydatków publicznych finansujemy więc „długiem”.

Wszyscy ci, którzy nawołują do przekazania NFZ większych środków, nie wskazując przy tym innych rozwiązań. Dążą zatem do emisji wyższego długu, bo nie słyszałem jeszcze, by ktoś oznajmił: „dajmy więcej na NFZ, ale zmniejszymy np. wydatki socjalne czy na obronność".

Bieżący kryzys systemu to jedno. W dłuższej perspektywie czasowej nałożą się na niego także skutki zmian demograficznych: w polskiej populacji będzie coraz więcej seniorów wymagających większej liczby coraz droższych świadczeń, a jednocześnie zmniejszy się populacja osób pracujących.

Przed Ministerstwem Zdrowia trudne decyzje?

W latach 2005–2015 nominalne wydatki na ochronę zdrowia się podwoiły – z poziomu 40 do ok. 80 mld zł. W okresie kolejnych dziesięciu lat uległy potrojeniu – z 80 mld zł do 240 mld. A mimo to - pomimo widocznej modernizacji szpitali, poprawy warunków pracy i wynagrodzeń personelu, zahamowania migracji za granicę, wzrostu liczby lekarzy i pielęgniarek poziom zadowolenia pacjentów z dostępności i jakości świadczeń nie uległ poprawie. Choć – warto dodać – percepcja systemu czasami znacząco odbiega od tego, jak on realnie funkcjonuje.

Sytuacja NFZ jest na tyle trudna, że niepopularne decyzje są po prostu konieczne. Albo podejmie je obecny rząd, albo kolejny będzie do tego zmuszony.

Wszystkie działania uwzględnione we wspomnianym piśmie przekazanym przez MZ do resortu finansów są warte rozważenia, choć różnią się między sobą potencjalnymi korzyściami finansowymi dla systemu i ciężarem „politycznym”. Można więc dyskutować: co, kiedy i w jakim stopniu wprowadzić, ale zdecydowanie trzeba działać.

Wdrożenie wszystkich tych propozycji pozwoliłoby na oszczędności rzędu 12 mld zł. Choć to i tak nie rozwiązałoby problemu braku pieniędzy w IV kwartale bieżącego roku oraz niedoboru w 2026 r szacowanego na 24 mld zł.

Gdzie jeszcze są obszary, gdzie należałoby zaoszczędzić?

System ochrony zdrowia jest, ogólnie rzecz biorąc, przeregulowany. Istnieje w nim masa rozwiązań, które niepotrzebnie mnożą koszty. Jedną ze zmian ograniczających koszty powinna być retaryfikacja świadczeń. W przypadku części świadczeń tak wysoka wycena nie ma uzasadnienia. Resort zapowiada przegląd wycen, ale nie wiemy, jak będzie on głęboki i ile obszarów obejmie.

Dyrektorzy szpitali powiatowych i część ekspertów zwracają uwagę, że są świadczenia drastycznie niedoszacowane. Czy zatem jednocześnie w takich obszarach wyceny należałoby podnieść?

Wobec tego powinniśmy odpowiedzieć sobie na pytanie, czy stać nas na to, by dalej ponad 51 proc. budżetu NFZ przeznaczać na utrzymanie tak rozbudowanej bazy łóżek szpitalnych jak obecnie? Świadczenia szpitalne to najbardziej kosztochłonny element systemu. Ich realizacja pochłania nie tylko pieniądze, ale i zasoby kadrowe.

Jednym z elementów systemu, który wymaga optymalizacji, są normy zatrudnienia. To niekiedy absurdalne rozwiązanie. Przykładowo: dziś obłożenie oddziałów pediatrycznych wynosi 30–40 proc., a normy pielęgniarskie są tam najwyższe i uwzględniają łóżka zarejestrowane, a nie te realnie zajęte. Personel „pilnuje” więc (głównie w małych szpitalach) 2/3 pustych łóżek. Podobnych absurdów, szczególnie w szpitalnictwie, jest więcej. System dziś po prostu premiuje brak efektywności.

Nie powinniśmy wyłącznie się zastanawiać, co zrobić, by szpitale powiatowe się bilansowały, ale też nad tym, ile ich tak naprawdę potrzebujemy i jak muszą być sprofilowane. Praktyka pokazuje, że pacjenci, wybierając placówkę, niekoniecznie kierując się odległością. To właśnie wybory pacjentek spowodowały, że w niektórych oddziałach położniczych rodzi się tylko troje lub czworo dzieci na tydzień.

Czy ustawa reformująca szpitale ma zatem szansę przełożyć się na optymalizację bazy szpitalnej?

Ustawa moim zdaniem wymaga nowelizacji jeśli ma zadziałać zdecydowanie i w perspektywie najbliższych 2-3 lat. Obecnie nie zawiera mechanizmów, które wymuszą skutecznie reformę szpitalnictwa, samo wsparcie dla chętnych to za mało, żeby osiągnąć potrzebną skalę zmian.

Przez lata ministrowie zdrowia ręcznie sterowali systemem, co sprawiło, że dziś powiaty nie czują odpowiedzialności za szpitale powiatowe, tylko przerzucają ją na resort. W tych warunkach żaden starosta nie podejmie decyzji o konsolidacji czy restrukturyzacji szpitala, bo będzie zakładnikiem lokalnej polityki, oczekując, że znowu wkroczy minister i rozwiąże problemy. Jak w soczewce widać ten schemat na przykładzie jednego ze szpitali na południu Polski - bohatera częstych artykułów prasowych czy pikiet na ulicy Miodowej w Warszawie.

Konieczne jest wprowadzenie przepisów, które przesuną odpowiedzialność za wynik finansowy szpitali ze szczebla centralnego na lokalny. Przykładowo: kiedyś przepisy nakazywały organowi właścicielskiemu coroczne pokrywanie straty szpitala pomniejszonej o wysokość amortyzacji. W przeciwnym razie szpitale nadal będą się zadłużały, a dyrektorzy sprowadzą zarządzanie lecznicami do zarządzania płynnością.

Składka zdrowotna powinna wzrosnąć?

Tak naprawdę nie ma to większego znaczenia. Obecnie składka zdrowotna wynosi 9 proc., ale NFZ nie utrzymuje się wyłącznie ze składki. Jeśli więc dodamy do tego ok. 40 mld dotacji z budżetu, to realnie składka zdrowotna już wynosi ok. 11 proc.

Gdybyśmy jednak podnieśli składkę do 11 proc. i wspomniane 40 mld zł „odliczyli” Ministrowi Finansów z przychodów z PIT – ale pod warunkiem likwidacji dotacji podmiotowej z budżetu państwa – dla podatników nic by się nie zmieniło. Z punktu widzenia budżetu państwa taka zmiana byłaby neutralna. NFZ zyskałby jednak środki „oznakowane” jako te służące wyłącznie sfinansowaniu zadań płatnika.

Oczywiście, w efekcie zmniejszyłyby się środki pozostające w gestii MF na inne pozycje budżetowe. Finanse NFZ uległyby stabilizacji, ale pieniędzy by nie przybyło. W mojej ocenie politycznie taki ruch jest jednak niewykonalny. Premier jednoznacznie to potwierdził.

Z całą pewnością należy dążyć do pełnego oskładkowania grup dotychczas uprzywilejowanych, takie działania podjęto niedawno w Rumunii, choć były to decyzje bardzo niepopularne politycznie, jednak niezbędne.

Dla takich zmian potrzeby jest społeczny i środowiskowy kompromis.

Jakiekolwiek zmiany wymagałyby od każdej ze stron dialogu zejścia z części oczekiwań. Konieczne jest nie tylko zmniejszenie kosztów po stronie płatnika – czyli przede wszystkim racjonalizacja norm zatrudnienia, ograniczenie liczby łóżek szpitalnych, przeszacowanie wycen i zmiany w ustawie o minimalnych wynagrodzeniach.

W tym kontekście chciałbym przypomnieć, że w 2021 roku, w ramach zespołu trójstronnego, strony rządowa, związkowa i pracodawców podpisały porozumienie, które gwarantuje, że jedynie połowa przychodów ze wzrostu składki zdrowotnej do NFZ będzie przeznaczana na wzrost wynagrodzeń, a pozostała część na korzyści dla pacjentów, a więc nowe świadczenia w koszyku, nowe leki, poprawę dostępności poprzez wzrost liczby sfinansowanych świadczeń. Szkoda, że dziś nikt o tym nie pamięta, a zasada ta w praktyce w ogóle nie funkcjonuje.

Ograniczenie często absurdalnie wysokich wynagrodzeń lekarzy „kontraktowców” nie rozwiąże istoty problemu, ale mogłoby przynieść konkretne oszczędności na poziomie szpitali, nie NFZ. To jednak znowu zastępowanie w funkcji zarządczej dyrektorów szpitali, przez ministra zdrowia.

To wywoła ogromny opór strony związkowej i samorządów zawodowych.

Ujawnieniu pisma MZ do ministra finansów towarzyszyła medialna burza, a – w mojej ocenie – zamiast straszyć i protestować trzeba te propozycje poddać rzeczowej dyskusji , a krytyków poprosić o zaproponowanie innych, konkretnych i wykonalnych rozwiązań. Te zmiany można przeprowadzić tak, by grupy pacjentów szczególnie narażonych na ich skutki były szczególnie chronione (np. pacjenci onkologiczni). Same oszczędności jednak nie wystarczą. NFZ i tak będzie potrzebował coraz wyższej dotacji podmiotowej, to nieuchronne.