Psychoterapia jak stara włoska rodzina? Pacjenci chcą jasnych standardów, a nie mętnej wody

• Bezpieczeństwo pacjenta w psychoterapii - slogan czy idea, która coś za sobą niesie? Patrząc na polskie podwórko uczucia są mieszane. Środowisko od ponad dwóch dekad nie wypracowało ustawy o zawodzie; padają też opinie, że właściwie nie jest ona potrzebna
• Własne regulacje połączone ze swobodą działalności gospodarczej nie zbudowały klarownych standardów. Pacjenci nie mają pojęcia, które towarzystwo, jaki certyfikat i jaka szkoła/kurs dają pewność rzetelności świadczonej usługi. Panuje chaos w kwestii modalności, nurtów
• Widzę jedno - ścierające się grupy interesów. Jak w starej włoskiej rodzinie - nikt już nie wie, o co się kłóci - uważa Urszula Szybowicz, prezeska i założycielka Fundacji Nie Widać Po Mnie
• - Słyszy się, że chodzi o pieniądze. A w moim przekonaniu to raczej spór o wartości - uważa Zofia Milska-Wrzosińska, psychoterapeutka, psycholożka i współzałożycielka Laboratorium Psychoedukacji
• Podczas XXI Forum Rynku Zdrowia podjęliśmy próbę przeprowadzenia konstruktywnej dyskusji o regulacji zawodu psychoterapeuty. W debacie, oprócz Urszuli Szybowicz, wzięły udział: Anna Grzelka, prof. Agnieszka Popiel i prof. Anna Zajenkowska

W psychoterapii jak w starej włoskiej rodzinie? Nikt nie wie, o co się kłóci, a pytań coraz więcej

W wielu wypowiedziach towarzytwa psychoterapeutyczne i sami psychoterapeuci podnoszą, że bezpieczeństwo pacjenta jest najważniejsze i ustawa jest potrzebna - żeby terapeutyzować mogła osoba tylko z określonymi kwalifikacjami, by był centralny rejestr psychoterapeutów prowadzony przez samorząd zawodowy. Teraz wystarczy założyć działalność gospodarczą i można "leczyć", a odpowiedzialność de facto zaczyna się wówczas, gdy poszkodowany pacjent pójdzie do sądu.

Sęk w tym, że dyskusja o ustawie wśród przedstawicieli psychoterapeutów trwa od dwóch dekad - i finalnie w wyniku sporów ustawy nie mamy do dziś, a pacjenci czekają. W kuluarach, a nawet w oficjalnych pismach, padają ciężkie oskarżenia - że towarzystwom chodzi o kontrolę nad rynkiem szkoleń, certyfikacji i o pieniądze, że przedstawiciele określonych nurtów chcą zmonopolizować rynek, a nawet że część z nich uprawia szarlatanerię. Nie ma nawet konsensusu, czym tak naprawdę jest psychoterapia. Trudno więc wyjaśnić pacjentom, o co tak naprawdę w tym sporze chodzi.

- Widzę jedno - ścierające się grupy interesów. Jak w starej włoskiej rodzinie -  nikt już nie wie, o co się kłóci - stwierdziła podczas XXI Forum Rynku Zdrowia Urszula Szybowicz, prezeska i założycielka Fundacji Nie Widać Po Mnie. 

Tymczasem potrzeby pacjentów rosną - coraz więcej z nich szuka pomocy. Rodzi się też wiele pytań. Jak w Polsce realnie zwiększyć dostęp do psychoterapii i specjalistów, którzy poprzez dłuższą, systematyczną psychoterapię pomagaliby pacjentom na wczesnym etapie problemów ze zdrowiem psychicznym, chociażby w kontekście prewencji samobójstw? Może szkolenia dla psychoterapeutów powinno finansować państwo? Wiemy, że są bardzo drogie - nawet 100 tys. zł za 4 lata.

Pacjenci nie mają pojęcia, które towarzystwo, jaki certyfikat i jaka szkoła/kurs dają pewność rzetelności świadczonej usługi. Panuje chaos w kwestii modalności, nurtów. Przykład?

Prof. Przemysław Bąbel z UJ, który jest prezesem Polskiego Towarzystwa Psychologii Behawioralnej i członkiem Komitetu Psychologii Polskiej Akademii Nauk, wprost pisze publicznie w mediach społecznościowych, że psychoanaliza to pseudonauka. Tymczasem przecież funkcjonuje na rynku, jest popularna, ludzie z niej korzystają. W opisie modelu leczenia stosowanym przez Oddział Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic Szpitala Klinicznego im. J. Babińskiego w Krakowie można przeczytać, że zespół terapeutyczny składa się - oprócz lekarzy, psychologów, terapeutów zajęciowych - także z psychoterapeutów o orientacji psychoanalitycznej. Podobnych oddziałów jest w Polsce więcej.

Skoro - załóżmy - psychoterapia ma być tylko leczeniem - co zrobić z niektórymi nurtami, które już funkcjonują na rynku? Czy w ramach swobody działaności gospodarczej powinny istnieć nadal, ale z wyłączeniem ochrony zdrowia?

Co powinny robić towarzystwa psychoterapeutyczne czy osoby pracujące nad nową ustawą o zawodzie, by odpowiedzieć na najpilniejsze potrzeby pacjentów?

Nierzadko słyszy się, że lepsza będzie nawet niedoskonała regulacja niż żadna. Ale jak szkodzi konkretnie brak ustawy? Tu już zaczynają się schody. Mówi się często o błędach lekarskich, o patologiach na SOR-ach - ale o szkodliwości psychoterapii zdecydowanie rzadziej.

W Polsce mamy też stosunkowo nowy zawód - asystent zdrowienia - to jedna z kluczowych osób w zespołach pracujących w Centrach Zdrowia Psychicznego, gdzie można szybko i za darmo otrzymać pomoc. Towarzyszą pacjentom w kryzysie psychicznym, ale warunkiem jest przejście własnej terapii. W dyskusjach o standardach w zawodzie psychoterapii pada właśnie argument wielogodzinnej terapii własnej jako kluczowym elemencie zdatności do zawodu. Powinna być ona obowiązkowa, czy nie? Czy psycholog i psychiatra też powinni ją przechodzić? A jeśli tak - co z ratownikami medycznymi, pielęgniarkami? Jak bumerang powraca też pytanie, czy dopuścić do 4-letniego szkolenia przygoptowującego do zawodu osoby z dowolnym wykształceniem magisterskim, czy może jedynie tych po medycynie, psychologii i ewentualnie studiach humanistycznych. 

Odpowiedzi na powyższe pytania to jedynie niewielka część warunków niezbędnych do stworzenia jednej ustawy o zawodzie psychoterapeuty. A jeśli nie ustawy, to po prostu spójnych regulacji. 

Spór o wartości: czy tylko o to chodzi? 

Zofia Milska-Wrzosińska, psychoterapeutka, psycholożka i współzałożycielka Laboratorium Psychoedukacji, w niedawnej rozmowie z Gazetą Wyborczą stwierdziła, że "jeśli coś było puszczone na żywioł przez lata, to trudno się spodziewać sielankowej harmonii". 

- Słyszy się, że chodzi o pieniądze. A w moim przekonaniu to raczej spór o wartości. Zarzuty, że ośrodki szkoleniowe robią na kształceniu psychoterapeutów majątek, prowadząc zajęcia online w wielkich grupach, dotyczą niechlubnych wyjątków, a nie zdecydowanej większości środowiska - oceniła. 

Podkreśliła, że ludzie nie mają świadomości, iż wykształcenie psychoterapeutyczne to minimum cztery lata naprawdę ciężkiej pracy. - Całe moje doświadczenie superwizorskie i szkoleniowe, a jest ono naprawdę długie, podpowiada mi, że bywają wybitni psychoterapeuci z wykształceniem magisterskim innym niż psychologiczne. Z drugiej strony znam osoby po psychologii, których w ogóle nie dopuściłabym do szkolenia z psychoterapii - skwitowała. 

To jednak tylko jedna z wielu interpretacji, jak powinien być uregulowany zawód, rynek. Pokazała to m.in. dyskusja podczas XXI Forum Rynku Zdrowia w Katowicach, w której udział wzięły:

• Anna Grzelka, certyfikowana psychoterapeutka Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej (PTPP) i Instytutu Studiów Psychoanalitycznych im. Hanny Segal (ISPHS), członkini zarządu i superwizorka ISPHS, koordynatorka prac Grupy Roboczej ds. ustawy o zawodzie psychoterapeuty;
• prof. Agnieszka Popiel, dyrektorka ds. naukowych Kliniki Terapii Poznawczo-Behawioralnej Uniwersytetu SWPS;
• Urszula Szybowicz, prezeska i założycielka Fundacji Nie Widać Po Mnie, wiceprezeska Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia;
• prof. Anna Zajenkowska, kierowniczka Centrum Leczenia Trudności i Zaburzeń Osobowości w Centrum Terapii Dialog oraz wykładowczyni w Szkołle Psychoterapii Dialog.

Poniżej, w dwóch blokach tematycznych, przytaczamy kluczowe wypowiedzi zaproszonych ekspertek.

Bezpieczeństwo pacjenta najważniejsze? Od ponad 20 lat psychoterapeuci nie mają ustawy

• Anna Grzelka

- To bardzo skomplikowana materia. Bardzo zróżnicowany zawód, w którym kształci się w sposób dość specyficzny, zupełnie odmienny od innych zawodów zaufania publicznego. I faktycznie próba znalezienia takiego modelu prawnego, który z jednej strony odpowiadałby charakterystyce zawodu, z drugiej strony kompleksowo regulował, była trudna - dlatego że prawnikom i specjalistom trudno się było porozumieć.

- Na ten moment myślę, że to się w dużej mierze udało. To, co zostało wniesione do Sejmu, to bardzo dobry wkład merytoryczny. Praktycznie 70 proc. środowiska psychoterapeutów ma zgodę co do tego modelu.

- Rozporządzenia koszykowe jasno mówią, kto jest psychoterapeutą, a kto wykonuje świadczenia psychologiczne.

- Potrzebujemy możliwości kontrolowania podmiotów szkolących, certyfikujących - bez tego to będzie fikcja.

• Prof. Agnieszka Popiel

- Czy potrzebny jest zawód psychoterapeuty jako odrębny? Bardzo trudno zgodzić się z taką koniecznością. Jest bardzo wiele rozwiązań, również w Europie, nie wymagających wcale ustawy o zawodzie psychoterapeuty, która wiązałaby się z odrębnym kształceniem, samorządem zawodowym, z całą odrębnością. Natomiast (jest) bardzo wiele świetnych rozwiązań dotyczących bezpieczeństwa pacjentów.

- Bezpieczeństwo nie jest związane z ustawą (...), związane jest z dostarczeniem skutecznych metod. (...) Dużo mówi się o metodach skalowalnych.

- (Pacjent) ma prawo wiedzieć, jaką metodą jest leczony, jaka jest jej skuteczność i w jakim czasie będzie leczony, jakie są potencjalne efekty uboczne, ryzyka. I dopóki jakiekolwiek rozwiązanie nie pozwoli pacjentowi uzyskać odpowiedzi, (będzie) wielce kwestionowalne.

• Prof. Anna Zajenkowska

- Przez 20 lat środowisko, różne organizacje, samodzielnie regulowały naszą pracę. Włożyły mnóstwo sił w kreowanie standardów. I teraz (...) przychodzi ktoś z zewnątrz i mówi: uregulujmy to. To budzi lęk (i) to jest naturalne. Wiem, że konflikt czy różne agresywne zachowania, które pojawiają się w środowisku - ich źródłem jest lęk. Jest bardzo dużo napięcia: czy ktoś nie zmonopolizuje kształcenia, kto co przejmie.

- Kiedyś psychoterapia była tylko i wyłącznie metodą oddziaływania. Dzisiaj, dzięki naprawdę szerokiemu rozwojowi wiedzy medycznej, badań, które też prowadzę samodzielnie, nie mam wątpliwości, że jest to osobny zawód.

- Regulacje, które gwarantują bezpieczeństwo pacjentom, ale również nam, specjalistom, są niezbędne. 

- Badania są potrzebne i musimy naprawdę jasno mówić, jakie metody są skuteczne, zwłaszcza w odniesieniu do aktualnych kryteriów diagnostycznych.

- Powinniśmy wiedzieć, czym jest diagnoza psychoterapeutyczna, jaką rolę w diagnozie zajmuje osobowość, która jest dymensjonalna, na bazie której pojawiają się różne inne zaburzenia i w związku z tym jakie metody długo- i krótkoterminowe są potrzebne, a nie jakie konkretne interwencje CBT-owe, psychoanalityczne. Odejdźmy od tego myślenia. Zajmijmy się tym, jaka interwencja jest skuteczna i co realnie pomoże nam rozwiązać problemy, z którymi się mierzymy.

• Urszula Szybowicz

- Widzę jedno - ścierające się grupy interesów. Jak w starej włoskiej rodzinie  nikt już nie wie, o co się kłóci. 

- (Tymczasem) pacjent nie potrafi zrozumieć, jakie są nurty psychoterapeutyczne; ktoś mu powiedział, że psychoterapią jest trzymanie złotych kulek i on się od tego poczuje dobrze. Pojawia mi się alert w głowie, czy my na pewno mówimy o pacjencie, czy już nie o kliencie. W momencie, kiedy psychoterapia jest procesem terapeutycznym, długim, nie wyobrażam sobie sytuacji, żebyśmy nie brali pod uwagę, iż jest to jednak interwencja medyczna, że do potrzebujemy regulacji w postaci ustawy i samorządu zawodowego.

Czym jest szkodliwość w psychoterapii? Każda pomoc to leczenie? Co z terapią własną?

Prof. Agnieszka Popiel

- Czy szkodliwością jest to, że pacjent, który ma być leczony z powodu zaburzenia lękowego, jest leczony na całkiem coś innego i nie ma żadnego efektu? Czy to, że pacjent się samouszkadza, mając niedodiagnozowane zaburzenie osobowości, bo nie wystarczyło wiedzy klinicznej? 

- W systemie opieki zdrowotnej podstawową rzeczą jest zdefiniowanie, jaka metoda, w jakim czasie i z jakimi kosztami się łączy. 

- Mogę jedynie apelować o to, żeby każdą interwencję, również taką dotyczącą ustaw i wszelkich możliwych regulacji, poprzedzić badaniami potrzeb. Nie wiem, czy takie badania były zrobione.

- Byłoby wspaniale, gdybyśmy mieli bezkres środków i wtedy psychoterapia w systemie opieki zdrowotnej może być psychoterapią zarówno tą leczącą, jak i tą, którą nazwiemy troską o dobrostan. Ale mamy ograniczone środki, w związku z tym pomyślmy najpierw o leczeniu, a potem rozszerzajmy.

-  Jeżeli to (psychoterapia) jest tak bardzo odrębne od czegokolwiek, co zna medycyna i psychologia, to na czym oparte są wyniki badań, do których się odnosimy?

- Nie jest prawdą, że żeby nauczyć się tych metod, potrzebna jest psychoterapia własna. Nie na darmo opracowywaliśmy program profilaktyki PTSD u osób wykonujących tak trudne zawody jak strażacy, ratownicy medyczni. On nie polega na psychoterapii własnej, a na sensownej edukacji. (...) Jeżeli mam problem, powinnam się leczyć, (...) ale to nie jest warunek poprowadzenia u pacjenta skutecznej terapii.

- (Mam) marzenie, żeby korzystać z tego, co współczesna nauka ma do zaoferowania, a ma już bardzo dużo - w zakresie zarówno skuteczności, kosztów poszczególnych metod psychoterapii, jak i istniejących programów profilaktyki. Bardzo bym chciała, żebyśmy w psychoterapii nie proponowali rozwiązań sankcjonujących stan sprzed bardzo wielu lat. Psychoterapia jest współczesna, ma dane. 

• Anna Grzelka

- Na rynku prywatnym osoba, która szuka terapeuty, naprawdę nie rozróżnia psychologa od psychoterapeuty. Kompletnie. Często jako psychoterapeutka dostaję telefony, czy przaepiszę leki albo wystawię zwolnienie.

- Ludzie muszą mieć jasne rejestry, które to rozróżniają. I to, czy psychoterapeuta ma uprawnienia do pracy z dorosłym, czy na przykład z dzieckiem, młodzieżą. 

- Postulat, że psychoterapia jest leczeniem, jest jednolity. Tu nie ma sporu.

- Mamy wiele wydziałów psychoanalizy w różnych ośrodkach akademickich, mamy zawód psychoanalityka we Francji i bardzo wysoki status psychoanalityków w Stanach, więc ja bym naprawdę była za tym, żebyśmy przestali toczyć dyskusję, czy ten, czy inny nurt. Potrzebne są wszystkie. 

• Urszula Szybowicz

- Mi bardzo przeszkadza, kiedy określamy pacjenta klientem, mówiąc o Narodowym Programie Zdrowia w ramach NFZ (jednym z celów NPZ jest promocja zdrowia psychicznego - red.). Z założenia klienta nie chcemy oddać za szybko, z klienta chcemy wziąć dużo pieniędzy, a pacjenta będziemy leczyć, żeby odzyskał zdrowie i jakość życia.

- W jednostkach publicznej ochrony zdrowia mamy wiele przedłużających się procesów terapeutycznych, które trwają kilka lat, a są przypadki, że prawie 10 lat. Pytanie, czy to rzeczywiście psychoterapia. (...) Nie jest tak, że wszędzie na świecie możemy sobie "na NFZ" chodzić na psychoterapię ile się chce. To proces leczniczy, który specjaliści muszą sparametryzować. Dla mnie, kiedy coś właśnie trwa kilka lat, to już nie mamy pacjenta, a klienta, z którym się spotykamy na pogaduchę, a nie na terapię.

• Prof. Anna Zajenkowska 

- Jeżeli trafia do mnie pacjent co 50 minut, który ma różne trudności - emocjonalne, behawioralne, (także) mój układ nerwowy pobudza się co 50 minut. Muszę być świadoma tego, co się we mnie dzieje, żeby się nie wypalić, mieć zaopiekowany aparat psychiczny. Muszę mieć rozwiniętą szeroko rozumianą mentalizację. Nie jestem w stanie tego rozwijać u pacjentów, jeżeli sama mam jakieś zaburzenia w tym obszarze. Po to potrzebuję psychoterapii. Nie tylko doświadczenia własnego, ale długoletniej psychoterapii, najlepiej łączonej z superwizją i doświadczeniem klinicznym. Mamy wtedy specjalistę, który nie tylko ma teorię, ale jest świadom siebie.

- Wiemy, że jeżeli są np. objawy depresyjne współwystępujące z innymi zaburzeniami osobowości, to +80 sesji jest wskazane. 2-3 lata terapii to minimum, żeby struktura osobowości się zmieniła. 

- Co zrobić, żeby zwiększyć dostępność psychoterapii? Psychoterapia grupowa, terapia minimum 2-3 lata, to podstawa. (…) Państwo powinno finansować szkolenia psychoterapeutów. 

Cała retransmisja sesji poniżej (od. 1:03:40)

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.