Psychiatryczny gigant w kryzysie. 200 mln zł długu to nie problem? Dyrektor wskazuje prawdziwą przyczynę

• Piotr Nowicki, specjalista od zarządzania, znany ze skutecznego oddłużania szpitali, został dyrektorem Instytutu Psychiatrii i Neurologii we wrześniu ubiegłego roku
• W rozmowie z Rynkiem Zdrowia mówi, że przez ten czas udało się zredukować stratę - po raz pierwszy od lat ujemny wynik nie narósł, tendencja została odwrócona 
• 30 października złożył do resortu zdrowia plan restrukturyzacji Instytutu
• W wywiadzie kreśli możliwe scenariusze dla IPiN-u, w zależności od tego, jakie działania zostaną podjęte lub zaniechane
• Jego zdaniem, największym problemem IPiN-u nie są pieniądze, lecz podejście i sposób myślenia pracowników o Instytucie. - W tym przypadku nie da się zmienić sytuacji finansowej bez zmiany tej mentalności i podejścia - ocenia Nowicki
• - Do końca roku IPiN musi sobie odpowiedzieć na pytanie, co chce dalej zrobić. I to konsekwentnie wdrażać - przekonuje dyrektor
• W czwartek (4 grudnia) zebrać ma się Rada Naukowa Instytutu

Mit o "Instytucie, który musi istnieć" 

Agata Szczepańska, Rynek Zdrowia: Mówi pan, że Instytut Psychiatrii i Neurologii znalazł się na rozdrożu. Nie stało się to już kilka lat temu? 

Piotr Nowicki, dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii: W moim rozumieniu rozdroże symbolizuje zarówno konieczność wyboru jednego z wielu kierunków zmian, pożegnanie dotychczasowego modelu działalności, jak i różnorodność problemów, które od lat są zamiatane pod dywan. 

Czy IPiN to szpital-zombie? Tonie w długach, ale musi przetrwać? 

Nie do końca. Klasyczny przykład "zombie" to jednostka, która nie ma przyszłości, ale funkcjonuje tylko dzięki interesom określonych środowisk czy instytucji, a jej ewentualne zniknięcie z systemu nie zrobiłoby większej różnicy.  

No tak, Instytut nie może zniknąć.

Nie przesadzajmy. Nie powinien, ale to nie oznacza, że nie może. 

Z punktu widzenia opinii publicznej upadek Instytutu byłby znacznie bardziej dotkliwy niż likwidacja jednego ze szpitali powiatowych czy nawet miejskich. To zupełnie inna kategoria historyczna, symboliczna i polityczna. Dlatego choć funkcjonuje jako jednostka z bardzo trudną sytuacją finansową, która dawno powinna zostać gruntownie zreformowana, to nie wpisuje się w schemat placówki podtrzymywanej sztucznie bez większego znaczenia dla systemu. Ale jako jednostka w obecnej formule funkcjonowania może zniknąć. 

Owszem, istnieją wyjątkowe jednostki – takie jak np. Centrum Zdrowia Dziecka – które ze względów strategicznych - faktycznie - nie mogą zniknąć. Jednak, poza nielicznymi wyjątkami, realia są inne. W dużych miastach zniknięcie jednego czy dwóch szpitali zazwyczaj nie wpłynie aż tak dramatycznie na dostępność świadczeń. A działalność naukowa może być kontynuowana w innej formule.

Odważne stwierdzenie.  

W Warszawie nawet zamknięcie dwóch dużych jednostek nie wywołałoby katastrofy - pozostałe placówki przyjęłyby pacjentów i poradzą sobie z dodatkowym obciążeniem. Wynika to z prostego faktu: żaden szpital nie wykorzystuje swoich zasobów w 100 procentach.  

W wielu szpitalach od lat funkcjonuje narracja, że „organ założycielski i tak spłaci długi”. Kiedyś była to powszechna logika, ale dziś już nie. Rynek ochrony zdrowia bardzo się zmienił. Oddziały są zamykane z dnia na dzień, nawet na wiele miesięcy. Coś, co dekadę temu wydawałoby się niewyobrażalne, dziś jest codziennością. Dlatego przekonanie, że Instytut „zawsze będzie” i „nigdy nie zniknie”, jest nie tylko naiwne, ale również niebezpieczne – bo opiera się na przestarzałych założeniach. Szczególnie, że instytuty nie mają organu założycielskiego, który może spłacić długi.

"Narracja, która pozwoliła pracownikom Instytutu zbudować wygodną bańkę"

To w takim razie, w jakiej sytuacji finansowej jest teraz IPiN? 

Zacznijmy od tego, że w tym Instytucie finanse to problem poważny, ale nie najważniejszy.  

Jak to?  

Przez ostatnie lata wiele osób skupiało się obsesyjnie na kondycji finansowej Instytutu. Choć sytuacja finansowa jest bardzo trudna - przy 400 mln zł przychodów jest 200 mln zł długu, z czego 40 mln zł to zobowiązania wymagalne - to wskaźnikowo nie jest to jeszcze dramat w porównaniu z najtrudniejszymi przypadkami w Polsce. To aż i zaledwie 50 proc. rocznych przychodów, a więc poziom zadłużenia jest lepszy od najgorszych spotykanych w Polsce. Problem leży zupełnie gdzie indziej. 

Gdzie? 

W instytucie panuje przekonanie, że za wszystko odpowiada ktoś inny – najpierw zły system, potem ministerstwa, a później minister zdrowia i dyrektor, a finalnie właściwie wyłącznie dyrektor naczelny. Ta narracja, powtarzana przez lata, pozwoliła pracownikom Instytutu zbudować wygodną bańkę i oderwać się od odpowiedzialności za realny stan jednostki. 

W zasadzie trudno się z tym nie zgodzić. To przede wszystkim odpowiedzialność dyrektora. 

Znowu nie do końca się zgodzę. Jak będziemy tak podchodzić, to będziemy ciągle wymieniali dyrektora, ale to nic nie zmieni. Po pierwsze, Instytut ma dwa organy niezależne: dyrektora oraz Radę Naukową i obydwa te ciała mają wpływ na zarządzanie. Po drugie jakości placówki nie tworzy wyłącznie dyrektor czy dyrekcja, a wszyscy zatrudnieni. Po trzecie nawet najlepszy dyrektor nie jest w stanie kontrolować każdej czynności każdego pracownika i podejmować każdej decyzji. A po czwarte i chyba najważniejsze: bez realnej chęci pracy większości dla dobra całej organizacji – nic nie zadziała. 

A w IPiN-ie dominujące jest myślenie głównie o sobie, a dużo mniej lub wcale o Instytucie.  

To chyba nie jest ewenement. Trudno mieć o to pretensje do pracowników. 

Naprawdę? Jeżeli pracownikom nie zależy na Instytucie, to nic dobrego z tego nie będzie. Ludzie nie muszą zgadzać się ze wszystkimi decyzjami, ale nie mogą ciągle aktywnie działać wbrew nim, jeżeli mają one na celu poprawę sytuacji – a tu ta postawa jest bardzo często spotykana. W niektórych przypadkach stała się nawet normą.

Największa iluzja polega na tym, że wielu pracowników jest przekonanych, że ciężko pracuje "dla Instytutu". Tymczasem – w ujęciu systemowym – pracują dla siebie, korzystając z zasobów Instytutu, nie dbając o jego kondycję. Jednak nie dostrzegają prostego związku przyczynowo skutkowego: to, co dobre dla Instytutu, jest ostatecznie dobre dla nich. Problem polega na tym, że wiele z tych działań jest korzystnych dla nich, a destrukcyjnych dla Instytutu jako całości. I ta sprzeczność jest kompletnie niewidoczna z ich perspektywy. 

Naprawdę w szpitalach, którymi pan wcześniej zarządzał, było inaczej?  

Oczywiście, też tak było, ale nie w aż takim stopniu. Kluczem jest zrozumienie, że dobrostan placówki przełoży się na dobrostan jej pracowników. W drugą stronę już to tak nie działa.

Proszę podać przykład. 

Będzie skrajny, ale nie odosobniony. Akceptuje się tu na to, by np. kadra wychodziła z pracy po 5-6 godzinach, mimo, że dniówka to 7,35, bo uważa się, że IPiN płaci tak mało, że pracownik ma prawo dorobić sobie w tym czasie na mieście. Kiedykolwiek wcześniej miałem z taką sytuacją do czynienia, było oczywiste, że to złamanie zasad, niezgodne z prawem. Tu się to robi z przekonaniem, argumentując, że jest to właściwe i tak właśnie powinno być. Co więcej, jest przekonanie, że nic od działań pracowników nie zależy, jedynie od decyzji dyrektora, ministra czy NFZ.  

Dlatego to, co w innych szpitalach było uznawane za nieprawidłowość, choć powszechnie stosowaną, tutaj stało się normalnością systemową. I właśnie dlatego największym problemem IPiN-u nie są pieniądze, lecz podejście i sposób myślenia pracowników o Instytucie. 

Instytut bez właściciela – konstrukcyjny absurd?

Mentalność trudniej zmienić niż wynik finansowy? 

W tym przypadku nie da się zmienić sytuacji finansowej bez zmiany tej mentalności i podejścia. Paradoksalnie IPiN ma jeszcze jeden dodatkowy atut: to jednostka, która nigdy nie przeszła realnej restrukturyzacji.  

To jest atut? 

Tak, bo szpital, który był wielokrotnie restrukturyzowany i mimo to nadal jest w fatalnym stanie, jest bardzo trudny do naprawy - gdyż większość możliwych ruchów została już wykonana. Z kolei jednostka, która nigdy poważnie nie była "porządkowana", choć wymaga ogromnej pracy, ma jednocześnie wiele oczywistych przestrzeni do poprawy - rozwiązania leżą na wierzchu. 

Problemem nie jest więc brak pomysłów, tylko zastosowanie tych rozwiązań w realnym środowisku, przebicie się przez mur mentalny i przełamanie niechęci i oporu części kadry, która jest przekonana, że "jak zawsze było dobrze, to będzie tak dalej". Potrzebna jest duża zmiana. Jednak tu świadomie zrezygnowaliśmy z wariantu: "nowy dyrektor przychodzi i po dwóch miesiącach ogłasza wielki plan naprawczy". W IPiN-ie taki ruch skończyłby się konfliktem i całkowitym paraliżem. Potrzebny był czas na poznanie i poukładanie podstawowych procesów i sytuacji finansowej, uspokojenie wcześniejszych emocji wewnętrznych, "wrośnięcie" niejako w firmę oraz zrozumienie specyfiki tego konkretnego Instytutu, zanim można było zaproponować coś nowego.

Instytut od lat zmaga się z długami, a pracownicy i kadra kierownicza w ogóle tego nie odczuwają? Jak to możliwe? Gdy szpitale mają problemy, pojawiają się zaległości w ZUS-ie, problemy z dostawami, w końcu z pensjami.  

Skoro nie wstrzymano wypłat, a Instytut nie został zamknięty, to w oczach wielu pracowników nie było żadnego problemu. Zadłużenie Instytutu było czymś "od zawsze" - elementem tła, a nie realnym zagrożeniem. 

Poprzednie dyrekcje, gdy brakowało pieniędzy, po prostu brały kolejny kredyt. Coraz częściej były to tzw. chwilówki - finansowanie od wyspecjalizowanych firm pożyczkowych, a nie klasyczny kredyt bankowy. To również obrosło mitem jak "złe finansowanie". 

Pożyczka w parabanku nie jest złym finansowaniem?  

Kiedyś różnica między chwilówką a kredytem BGK była ogromna – np. firma "chwilówkowa" pożyczała na 17 proc., a BGK – na 4,5 proc., co rzeczywiście było "game changerem". 

Dziś sytuacja jest inna: na rynku zostały de facto dwie firmy pożyczające tego typu środki, oprocentowanie takich pożyczek jest zaskakująco racjonalne i bywa niższe niż odsetki ustawowe, które łącznie z karami i kosztami obsługi mogą nawet sięgać ok. 13 proc. 

W praktyce więc korzystanie z tego typu finansowania nie było źródłem zapaści Instytutu - była to raczej konsekwencja braku innych alternatyw, czy też prostszego radzenia sobie z długami, niż proces restrukturyzacyjny. 

Nie da się więc uczciwie powiedzieć, że problemy IPiN-u wzięły się z samych "chwilówek". Źródło leży głębiej – w konstrukcji Instytutu, podejściu dotychczasowym i zarządzaniu oraz wieloletniego braku podmiotu, który realnie brałby odpowiedzialność za nadzór nad Instytutem. 

 Jak to: braku? Nie minister zdrowia jest tym podmiotem? 

Właśnie nie. IPiN nie ma właściciela. Ministerstwo jest jedynie organem nadzoru, nie ma tu podmiotu tworzącego w klasycznym rozumieniu ustawy. Taka jest ustawa o instytutach badawczych. Nakłada ona większą odpowiedzialność za swoje działania bezpośrednio na Instytut. I są instytuty, które sobie z tym lepiej lub gorzej, ale już radzą.

To ma bardzo konkretne skutki: 

• brak jest organu, który czuje się właścicielem problemu, 
• ministerstwo nie musi i nie może ratować Instytutu, tak jak np. samorząd ratuje szpital powiatowy, 
• dyrektor i rada naukowa zostają faktycznie sami z odpowiedzialnością – formalnie i praktycznie. 

To również utrudnia korzystanie z klasycznego finansowania – brakuje drugiego zabezpieczenia, które w zwykłych szpitalach zapewnia podmiot tworzący. Instytut może dać cesję na kontrakt z NFZ, ale poza tym nie ma co zaoferować.

Czyli dyrektor jest tu jedynowładcą. 

Bynajmniej. Ważnym elementem konstrukcji Instytutu jest Rada Naukowa. W przeciwieństwie do wielu szpitali, gdzie dyrektor jest w praktyce jednoosobowym decydentem, a rada społeczna jedynie opiniuje, a jej opinia nie blokuje działań, w IPiN-ie jest inaczej: 

• Rada Naukowa ma realne kompetencje decyzyjne w zakresie części spraw oraz możliwość działań inicjujących,
• jest organem równorzędnym wobec dyrektora, a nie tylko doradczym,
• liczy 40 osób, z czego 20 to pracownicy IPiN-u, a 20 to osoby z zewnątrz powoływane przez Ministra Zdrowia. 

W efekcie Rada Naukowa ma realną możliwość zatrzymywania zmian, może blokować uchwały, przesuwać je, odrzucać, staje się drugim centrum władzy, często o innym interesie niż dyrekcja. Mocno odczuli to moi poprzednicy. Konstrukcja tu jest taka, że wewnętrzni członkowie rady bardzo często decydują o czymś, co bezpośrednio dotyczy ich samych. 

Pan nie odczuł? Za poprzedniej dyrekcji konflikt osiągnął chyba apogeum, a duża część składu rady została wymieniona. 

Powiedzmy, że emocje na linii dyrekcja – Rada Naukowa, szczególnie pracownicy IPiN, zostały wystudzone. Udało się wygasić otwarty konflikt i dziś lepiej lub gorzej, ale jakoś współpracujemy. 

Sama rada też była skonfliktowana, szczególnie między wewnętrznymi i zewnętrznymi członkami. Łatwo więc nie jest, ale jak na razie konstruktywnie. Niestety ostatnio zrezygnował dotychczasowy przewodniczący prof. Piotr Gałecki oraz sześciu innych zewnętrznych członków i konieczne było powołanie ich następców.

Potencjał jest, ale tonie w chaosie i złudzeniach? 

Wróćmy do sytuacji finansowej Instytutu. Nawet jeśli - jak pan mówi - pieniądze nie są tu najpoważniejszym problemem, wynik na pewno jest ważny.  

Oczywiście. Przez ten nieco ponad rok, od kiedy tu przyszedłem, na pewno udało się zburzyć podstawowe złudzenie, że dotychczasowy model IPiN-u można kontynuować w nieskończoność, że to tylko kwestia "dorzucenia pieniędzy" albo "wymiany dyrektora". 

Postawmy sprawę jasno: stary model Instytutu się skończył, to ścieżka w stronę upadłości. Odwołam się do twardych danych. Kiedy w zeszłym roku przychodziłem do IPiN-u: 

• była strata na poziomie  27 mln zł za 2023 rok, 
• planowano kolejną stratę na poziomie 27 mln zł (w roku 2024), 
• po wakacjach strata "dociągnęła" już w prognozie do ok. 32 mln zł,
• 2024 rok to piąty z rzędu rok strat kształtujących się między 13 a 27 mln zł z pogarszającym się wynikiem z roku na rok.

Przy utrzymaniu dotychczasowego modelu wyglądałoby to mniej więcej tak: 

• co roku strata rzędu 30 mln zł, 
• przez 5 lat daje to ok. 150 mln zł dodatkowego długu, 
• do tego koszt obsługi zadłużenia – kolejne 30–40 mln zł, 
• razem: ok. 190 mln zł nowych zobowiązań. 

Przy obecnym poziomie dług plus nowa strata dawałyby ok. 400 mln zł zadłużenia, przy ok. 400 mln zł przychodu rocznie. A to już poziom nie do udźwignięcia z finałem: upadłość w obecnej formule. 

Co się zmieniło od przyjścia nowej dyrekcji?

Udało się jednak zatrzymać tę spiralę i zredukować stratę w 2024 do 24 mln zł. W bieżącym roku ma być jeszcze mniej, ale o tym nie mówmy, bo rok się nie skończył. To wciąż duży minus, ale po raz pierwszy od lat ujemny wynik nie narósł, tendencja została odwrócona - zamiast coraz gorzej, zaczyna się powolne schodzenie z poziomu straty rocznej. 

Chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na problem, rzadko dostrzegany z zewnątrz, czyli profil medyczny Instytutu, który sprawia, że trudniej  nim zarządzać niż szpitalem wielospecjalistycznym. 

Dlaczego jest trudniej? 

Szpital wielospecjalistyczny ma wiele dziedzin, szerokie spektrum procedur i możliwość "żonglowania" strukturą świadczeń: można zwiększać udział lepiej wycenionych procedur, modyfikować profil oddziałów, wprowadzać nowe programy. 

W IPiN-ie mamy jedynie: 

• psychiatrię, 
• neurologię, 
• neurochirurgię. 

W psychiatrii podstawowy model to osobodzień - płaci się za dzień pobytu pacjenta, i nie da się "podwoić" efektywności łóżka - dwóch pacjentów do jednego łóżka się nie położy. 

Osobodzień to niekorzystny sposób płacenia z punktu widzenia szpitala? 

Powiedziałbym: mało elastyczny. W praktyce skrócenie pobytu pacjenta oznacza tylko tyle, że na łóżko można przyjąć innego - ale stawka za osobodzień jest taka sama, nie można "wyczarować" dodatkowych wpływów przez skomplikowaną optymalizację portfela świadczeń. 

Większość obszarów IPiN-u - psychiatria, leczenie uzależnień, rehabilitacja - jest opłacana w prostym, liniowym modelu osobodnia. Jedynie na neurologii i neurochirurgii istnieje jakaś przestrzeń do bardziej zaawansowanego zarządzania produktem.

To czyni Instytut dużo trudniejszym do naprawy, mniej elastycznym, bardziej zależnym od jakości zarządzania kosztami, organizacją pracy i strukturą zatrudnienia. Tu nie da się „zrobić cudów na procedurach przychodowych”.

Jednak potencjał Instytutu jest mimo wszystko jeszcze duży i składa się on z dwóch obszarów. Historycznego - opartego na dokonaniach od wielu lat, często pionierskich, prestiżu i poziomie leczenia, a także na posiadanych zasobach, jakimi są niewątpliwie: duża baza lecznicza, zdywersyfikowany produktowo i istotny kwotowo poziom kontraktu z NFZ, działalność naukowa i związane z nią możliwości przychodowe, baza lokalowa i sprzętowa, a przede wszystkim ludzie, czyli kadra lecznicza i naukowa. Ma ona wiedzę i doświadczenie, którego pewnie można nam pozazdrościć.

Drugi obszar to działania z ostatniego roku, które dają szansę na przyszłość, a są nimi:

• odwrócenie tendencji narastania ujemnego wyniku finansowego, 
• zwiększone wykorzystanie posiadanego potencjału, głównie z zakresie realizacji kontraktu z NFZ,
• uzyskanie projektu FERS (ze środków unijnych) o wartości 257 mln zł,
• pozyskanie 200 mln zł na modernizację części psychiatrycznej,
• uzyskanie reakredytacji CMJ (82 proc.),
• przygotowany i możliwy do wdrożenia program restrukturyzacyjny
• oraz zmiana podejścia przez coraz większą część pracowników.

Jednak jest to na razie potencjał, który trzeba umiejętnie wykorzystać, a to wymaga bardzo dużych zmian w działaniu, a głównie w myśleniu i podejściu.  

Wróćmy na chwilę do wspomnianego projektu FERS finansowanego ze środków EU. Zasadność tego projektu była kwestionowana. 

Wbrew temu, co sugerowano w jednej medialnej narracji, nie jest to projekt "dla dyrekcji" czy "dla papieru". Projekt zakłada opracowanie 20 standardów postępowania w określonych grupach schorzeń, 5 dla dorosłych i 15 dla dzieci i młodzieży. Następnie, większość tych pieniędzy ma zostać wydana na realne świadczenia medyczne dla pacjentów. Dzięki projektowi 5000 pacjentów otrzyma bezpłatnie szerokie panele diagnostyczne i terapeutyczne, m.in. badania genetyczne, obrazowe, farmakologiczne, których nie zlecono by w normalnym trybie według obowiązujących standardów. System uzyska dzięki temu unikalną wiedzę, która pozwoli zbudować nowe i lepsze standardy, a IPiN wzmocni swój potencjał naukowy i doposaży się w sprzęt - np. nowoczesną aparaturę do badań genetycznych. 

Program restrukturyzacyjny: trzy możliwe historie IPiN-u 

Jaki jest zatem plan na kolejne miesiące? 

Program restrukturyzacyjny wyznacza trzy alternatywne scenariusze, których nie da się realizować jednocześnie, są one alternatywne, choć mogą następować sekwencyjnie.

Trzeba jednak zacząć od szerszego pytania: jaką rolę mają pełnić instytuty medyczne w Polsce? Jaką rolę ma zatem pełnić IPiN - bardziej naukową czy bardziej kliniczną? Problem polega na tym, że obecnie jest jednym i drugim naraz - i to w skrajnej formie. 

A jak to powinno wyglądać pana zdaniem? 

Model "czysto instytutowy" powinien wyglądać tak: 

• IPiN miałby 2–3 oddziały po 30 łóżek, 
• przyjmowałby najtrudniejszych pacjentów z całego kraju, wyjątkowe przypadki, z którymi inni sobie nie mogą poradzić,
• prowadziłby zaawansowane terapie, badania eksperymentalne, innowacyjne protokoły, 
• stanowiłby elitarny i wyspecjalizowany ośrodek referencyjny - "wyższa półka" psychiatrii i neurologii czy neurochirurgii. 

A w rzeczywistości IPiN ma: 

• izbę przyjęć, gdzie karetki przywożą pacjentów z całego regionu, 
• CZP (centra zdrowia psychicznego) - czyli de facto POZ psychiatryczny, 
• na oddziałach pełne spektrum świadczeń: od interwencji ostrych po długoterminową opiekę.

W praktyce jest normalnym szpitalem w systemie opieki zdrowotnej i to na dodatek dość dużym - prawie 500 łóżek, z czego ponad 300 to łóżka psychiatryczne - stanowiącym istotny element zabezpieczenia Mazowsza w zakresie psychiatrii, neurologii, a w mniejszym, ale ważnym zakresie - neurochirurgii. 

W neurochirurgii IPiN robi m.in. zabiegi w głębokich strukturach mózgu, leczenie bólu przewlekłego, procedury, które wykonuje niewiele ośrodków w Polsce. To jest właśnie ta "wyższa półka", której oczekuje się od Instytutu. Ale obok niej IPiN "robi wszystko", jak zwykły szpital wojewódzki, czy nawet miejski.

W dyskusji o sytuacji Instytutu często pojawiają się głosy, że ta struktura - połączenie nauki i lecznictwa - utrudnia mu funkcjonowanie i wyjście na prostą. 

W IPiN-ie od lat trwa spór nauka vs. leczenie. Jedni mówią: badania, granty, projekty konsumpcyjne - kosztują, a nie przynoszą pieniędzy; drudzy: hospitalizacje, kontrakt, codzienna klinika – pochłaniają zasoby, nie dają przestrzeni na naukę. 

Kiedy jednak spojrzeć w liczby w 2024 roku to przy stracie rzędu - 24 mln zł

• ok. 12 mln zł generuje część naukowa, 
• ok. 12 mln zł - część medyczna. 

Czyli dokładnie pół na pół. Problem więc jest również modelu, który próbuje robić wszystko naraz, bez jasno określonej roli w systemie opieki zdrowotnej czy systemie nauki. 

Wróćmy w takim razie do planu restrukturyzacyjnego i trzech scenariuszy, o których pan wspomniał. Co one przewidują? 

Zarysowane zostały tam trzy główne drogi, między którymi trzeba wybrać: 

1. Połączenie IPiN-u z innym podmiotem 
   IPiN przestaje funkcjonować jako całkowicie samodzielna jednostka, łączy się z inną jednostką – szpitalem lub innym ośrodkiem, możliwe są tu różne konfiguracje (ustawowe, organizacyjne, własnościowe). 
   Ten kierunek wpisuje się w zapowiadane przez ministerstwo ruchy koncentracyjne w ochronie zdrowia. 
2. Podział IPiN-u: osobno nauka, osobno lecznictwo 
   - Lecznictwo: 
   przekształcenie IPiN-u w szpital (w różnych możliwych konfiguracjach), 
   przyłączenie do innego podmiotu, 
   funkcjonowanie bardziej jak klasyczna jednostka kliniczna. 
   - Nauka: 
   włączenie części naukowej do innego Instytutu, 
   albo do uczelni medycznej / uniwersytetu, 
   oparcie się na istniejących mechanizmach: kliniki i zakłady na bazie obcej, tak jak w wielu szpitalach w Polsce. 
3. Głęboka restrukturyzacja IPiN-u przy zachowaniu samodzielności 
   IPiN dalej funkcjonuje jako samodzielna jednostka, ale wszystko w środku musi się zmienić bardzo głęboko. 

Trzeci wariant jest najbardziej wymagający, ale też jedyny, który zakłada utrzymanie Instytutu w obecnej formule formalno-prawnej. 

Który wariant pan rekomenduje? 

Moja rekomendacja to głęboka restrukturyzacja, ale pod jednym warunkiem: wszyscy kluczowi gracze muszą przynajmniej nie przeszkadzać w głębokiej zmianie we wszystkich obszarach. 

Szczególnie dotyczy to współpracy z Radą Naukową, która w niektórych obszarach ma realne kompetencje blokujące, gdy mówimy o działaniach głęboko ingerujących w strukturę IPiN-u. 

Co oznacza "głęboka restrukturyzacja" w praktyce? 

Chodzi między innymi o:

• łączenie jednostek, 
• zmiany o charakterze optymalizacyjnym we wszystkich obszarach, 
• działania redukcyjne - również kadrowe i strukturalne, 
• redefinicję tego, które oddziały są potrzebne, jakie mają mieć profile, jak mają wyglądać relacje między nauką a lecznictwem. 

Czyli tu mamy to rozdroże.

Tak. To właśnie z tego powodu Instytut stoi dziś naprawdę na rozdrożu: 

• albo wybierze realną głęboką zmianę, 
• albo - jeśli zabraknie zgody i minimalnej współpracy - życie samo wymusi któryś z pozostałych wariantów: połączenie, podział, a w dłuższej perspektywie nawet zniknięcie z mapy instytutów. 

Nawet jeśli dziś nikt formalnie nie podejmie decyzji, za 1-3 lata sytuacja finansowa i organizacyjna sama tą decyzję wymusi. Tyle, że wtedy będzie to już decyzja pod przymusem, po latach szarpaniny, zamiast świadomego wyboru drogi rozwoju. I raczej to już będą te pozostałe warianty.

Kto wybiera scenariusz? 

To decyzja złożona. Najpierw dyrektor - oceniając szanse i rekomendując wariant. Potem stanowisko zajmuje minister zdrowia. Plan został złożony do resortu zdrowia 30 października. Na końcu wypowie się pewnie Rada Naukowa, opiniując go. 

Jeśli zostanie wybrana restrukturyzacja, a to chyba najbardziej prawdopodobne, skoro taka jest pana rekomendacja, ile pan sobie daje czasu? 

Raczej: ile czasu daje się IPiN-owi. Zmiany nie mogą być związane z osobą dyrektora. Plan głębokiej restrukturyzacji został zdefiniowany na około 1,5 roku, z jasno określonym założeniem:

jeżeli po tym czasie widać, że idziemy w dobrym kierunku - kontynuujemy, 
jeżeli nie ma efektu - wchodzi w życie ścieżka druga lub trzecia (połączenie albo podział). 
Horyzont czasowy zakłada 4-6 lat do zbilansowania, pod warunkiem realnych zmian. 

W perspektywie do 6 lat IPiN nie przynosiłby już strat?   

Nie generowałby nowych strat albo pracował co najmniej na "minus akceptowalny", znacznie poniżej poziomu amortyzacji. 

"Przecież my już mieliśmy wiele planów restrukturyzacji" – skąd nieufność ludzi? 

Poprzednie dyrektorki i dyrektorzy IPiN-u też mówili o restrukturyzacji, od lat słowo "plan restrukturyzacyjny" odmienia się tu przez wszystkie przypadki, dlatego ludzie mogą reagować sceptycznie: "przyszedł kolejny, mówi o restrukturyzacji, będzie jak zawsze". 

Z tego, co wiem, to plan był zrobiony jedynie przez poprzednią dyrekcję i nie był znany większości kadry. Natomiast my restrukturyzację naprawdę robimy. Od pierwszych dni zostały podjęte konkretne działania: 

• porządkowanie struktur i zarządzania,
• zmiany kadrowe, 
• praca nad wynikiem wprowadzanie działań redukujących koszty,
• zwiększanie przychodu i jak najpełniejsza realizacja kontraktu, 
• projekty inwestycyjne i organizacyjne. 

Nasz plan różni się od poprzedniego, bo wynika z realnej diagnozy, jest powiązany z konkretnym horyzontem czasowym (1,5 roku na ocenę kierunku) i zakłada konsekwencję: jeśli się nie udaje, wchodzimy w inny scenariusz, a nie wracamy do "jakoś to będzie". 

W tej restrukturyzacji ważnym elementem będzie redukcja zatrudnienia. To zawsze budzi emocje. 

Owszem. Pod tym względem IPiN również różni się od większości szpitali. Podczas gdy zwykle borykają się one z nadwykonaniami i brakami kadrowymi, tu mamy w części niedowykonania i pewien przerost zatrudnienia. Więc tak, osobowa restrukturyzacja wraca na stół. 

Ma pan za dużo pracowników? Będą zwolnienia? 

To z jednej strony teoretycznie najprostszy typ zmian, bo łatwo wskazać nadmiar, z drugiej - najtrudniejszy do przeprowadzenia, bo dotyka ludzi osobiście, uderza w dotychczasową organizację, relacje, przyzwyczajenia, a przede wszystkim rodzi niechęć, opór, strach. Jakieś będą, ale one też nie będą miały bardzo dużej skali.

To od kogo faktycznie zależy powodzenie tego planu?

Tak naprawdę to nie minister ma zdecydować, nie sam dyrektor, nie wyłącznie Rada Naukowa. Decyzję - w sensie świadomego wyboru kierunku - musi podjąć sam IPiN, jako społeczność. 

Chodzi o sumę postaw ludzi, o to, czy większość powie: "tak, idziemy w trudną restrukturyzację dla lepszej przyszłości", czy raczej: "nie, nie chcemy ryzykować, wolimy status quo". Ryzykując, że Instytut zakończy działalność.

I nie potrzebujemy 100 proc. poparcia, wystarczy 60–80 proc., by większość "szła w jednym kierunku". 10–20 proc. twardej opozycji to norma i z nią da się wprowadzać zmiany. Kluczem jest tu kadra średnia, czyli kierownicy komórek organizacyjnych.

Oznacza to, że do końca roku IPiN musi sobie odpowiedzieć, co chce dalej zrobić. I to konsekwentnie wdrażać. 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.