Premia za nowego pacjenta. NFZ opublikował przepisy

• NFZ opublikował nowelizację zarządzenia dotyczącą świadczeń AOS
• Przepisy wdrażają mechanizm poprawiający dostępność do świadczeń specjalistycznych w ramach AOS
• Ma to odbywać się poprzez motywowanie świadczeniodawców do podwyższania udziału świadczeń specjalistycznych udzielanych na rzecz nowych pacjentów
• Do 31 marca 2026 roku obowiązywał będzie okres przejściowy, a nowy mechanizm wyliczania obejmuje świadczenia udzielone w okresie do 1 kwietnia do 30 czerwca 2026 roku
• Współczynnik 0,75 z uwzględnieniem docelowych zasad będzie miał zastosowanie do rozliczania świadczeń udzielonych od sierpnia 2026 roku

Ważne zmiany w świadczeniach AOS

Od 28 października zaczęły obowiązywać przepisy nowelizacji zarządzenia NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Jak czytamy w uzasadnieniu, w zmienianym zarządzeniu dokonano modyfikacji zasad finansowania świadczeń w zależności od osiągniętego przez świadczeniodawców poziomu udziału procentowego określonych świadczeń specjalistycznych w danym zakresie. Zmiana ta stanowi kontynuację i rozwinięcie zmian wprowadzonych zarządzeniem z 1 kwietnia 2025 roku. Natomiast wdrażany zarządzeniem mechanizm ma na celu dalszą poprawę dostępności do świadczeń specjalistycznych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej poprzez motywowanie świadczeniodawców do podwyższania udziału świadczeń specjalistycznych udzielanych na rzecz nowych pacjentów.

Mechanizm docelowy zakłada ocenę udziału sumy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych u świadczeniodawców, w danym zakresie świadczeń specjalistycznych. Zakłada wyznaczenie ogólnopolskiej mediany tego udziału dla danego zakresu – podano.

Wyjaśniono przy tym, że każdy świadczeniodawca, u którego udział procentowy sumy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych jest niższy niż ogólnopolska mediana tego udziału, zobowiązany będzie do podniesienia poziomu udziału sumy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych co najmniej o 3 punkty procentowe w porównaniu z analogicznym kwartałem roku poprzedzającego realizację świadczeń lub do osiągnięcia wartości wyznaczonej przez medianę.

W sytuacji nieosiągnięcia określonego celu w danym kwartale, świadczenia zrealizowane w kwartale następującym po miesiącu od kwartału dla którego wyznaczono udział świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych finansowane będą z zastosowaniem współczynnika 0,75 dla świadczeń rozliczanych w ramach danego zakresu, z wyłączeniem określonych w zarządzeniu świadczeń.

NFZ podsumowuje, że zmiany te mają na celu promowanie realizacji kompleksowej opieki nad pacjentem (w tym świadczeń pierwszorazowych, zabiegowych i związanych z diagnostyką onkologiczną) oraz wzmocnienie ambulatoryjnego trybu udzielania świadczeń co jest zgodne z ideą przenoszenia realizacji świadczeń z lecznictwa szpitalnego do poradni specjalistycznych.

Okres przejściowy i zasady nowego mechanizmu

Do 31 marca 2026 roku obowiązywał będzie okres przejściowy, w którym będą miały zastosowanie zarówno:

• w zakresie uwzględniania w wyliczeniach udziału u świadczeniodawców również specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych, jak i
• w zarządzeniu z 1 kwietnia 2025 roku, tj. pomimo dodania do licznika świadczeń specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych – porównywanie w okresie przejściowym będzie odnosiło się do rocznej mediany ogólnopolskiej świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych opublikowanej 2 maja 2025 r. w BIP.

W okresie przejściowym współczynnik 0,75 będzie stosowany jedynie u świadczeniodawców, którzy nie spełnią warunków określonych zarządzeniem.

Jednocześnie Fundusz podaje, że określone docelowe zasady, czyli wyliczania:

• udziału u świadczeniodawcy sumy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych oraz
• mediany ogólnopolskiej rocznej uwzględniającej sumę świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych wyliczanej za świadczenia udzielone w roku 2025

- obejmują świadczenia udzielone w okresie do 1 kwietnia do 30 czerwca 2026 r. a zatem współczynnik 0,75 z uwzględnieniem docelowych zasad będzie miał zastosowanie do rozliczania świadczeń udzielonych od sierpnia 2026 r. Nowa mediana ogólnopolska roczna (z realizacji świadczeń w roku 2025) sumy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych zostanie opublikowana w BIP w II kwartale 2026 r.

Dodatkowo niniejszym zarządzeniem rozszerzono wykaz świadczeń wyłączonych ze stosowania współczynnika 0,75 poprzez dodanie rozpoznań wybranych grup D oraz świadczeń udzielonych pacjentom z chorobami rzadkimi udzielonych w Ośrodkach Eksperckich Chorób Rzadkich w zakresach oraz skojarzonych do nich zakresach świadczeń będących w strukturze OECR z rozpoznaniem określonym równocześnie kodem ICD-10 i kodem ORPHA – wskazano w uzasadnieniu.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.