Pracodawcy o płacach medyków: nie stać nas na duży wzrost, ale i brak porozumienia

• O tym, jakie są oczekiwania w sprawie wynagrodzeń medyków, w rozmowie z Rynkiem Zdrowia opowiada Paweł Łangowski, przedstawiciel pracodawców w Zespole Trójstronnym
• Jego zdaniem w negocjacjach ze środowiskiem brakuje udziału resortu finansów. To jeden z powodów zerwania rozmów
• Podkreśla też, że w momencie tak radykalnych niedoborów w budżecie NFZ nie możemy pozwolić sobie na to, żeby podwyżki rosły zdecydowanie szybciej niż w jakimkolwiek innym sektorze gospodarki i by działo się to ustawowo
• - Podwyżka, która będzie planowana i dyskutowana na kolejny rok, nie będzie wynosiła 14 proc. Być może będzie to 10, 8, 7 proc. - wylicza Łangowski

Sytuacja, w której budżet nam się kończy

Bardzo dyplomatyczne sformułowanie jak na poziom emocji, który mamy w tym temacie.

To nie dyplomacja, tylko pragmatyka wyniesiona z sektora prywatnego. Jest kilka elementów determinujących efektywność finansową sektora ochrony zdrowia - tak publicznego, jak i prywatnego. Jednym z nich są koszty wynagrodzeń, które według różnych badań i analityków wahają się od 50 proc. do nawet 90 proc. struktury budżetu w placówkach ochrony zdrowia. Nie możemy zaczynać rozmowy o dziurze w budżecie NFZ i zmianie bieżącego status quo w zdrowiu bez spokojnej i merytorycznej rozmowy o wynagrodzeniach.

Pragmatyka sektora prywatnego, to jedna z perspektyw

Czy to w sektorze publicznym, czy prywatnym, mamy pewne środki do wydania i potrzeby, które musimy zrealizować. W sytuacji, w której budżet nam się kończy, a potrzeby nie zostały zrealizowane, oznacza to tyle, że budżet został niedoszacowany albo że zbyt dużo wydajemy na poszczególne procedury. Chyba najgorszy scenariusz, którego nie wykluczam, to sytuacja, w której mamy za mały budżet i pomimo to wydatkujemy go niewystarczająco efektywnie. To determinuje poziom kolejek, czas oczekiwania, dostępność do świadczeń, ale także zarobki personelu medycznego i widoczne w tym zakresie asymetrie regionalne i specjalizacyjne.  

Ministerstwo nie może patrzeć tylko przez realia rynkowe. A nawet nie powinno.

Jeśli chodzi o perspektywę ministerstwa, to oczywiście elementem determinującym pewne decyzje co do polityk publicznych jest to, by nie antagonizować grup, z którymi siłą rzeczy przedstawiciele resortu będą musieli współpracować, by zrealizować założone cele. Osiągnięcie tego złotego środka z pewnością będzie najcięższym elementem, ale nie jest to coś niewykonalnego. Natomiast nie chciałbym się tu wypowiadać o celach i intencjach strony związkowej, bo ich nie znam.

To chyba oczywiste: istotne jest to, aby nie stracić zarobków. Raczej nikt nie chce mieć pogorszonych warunków i strona związkowa jest od tego, by o to zadbać.

Pełna zgoda. Dlatego też obie strony próbują obecnie wybadać swoje pozycje i określić, jaka jest przestrzeń do kompromisu.  

Widzi pan na to szanse? Po ostatnich wydarzeniach, m.in. zerwaniu rozmów, trudno na to liczyć.

Proszę mnie nazwać idealistą i optymistą, ale osobiście wychodzę z założenia, że w każdym temacie, jak bardzo kontrowersyjny by nie był, można dojść do porozumienia, jeśli w postawach uczestników uwidacznia się otwartość na poszukiwanie kompromisu. Dojrzałość polega na tym, że jesteśmy w stanie wziąć wdech, zastanowić się empatycznie, na co możemy sobie pozwolić i na jakie kompromisy możemy pójść…

Muszę przerwać. To są zdania jak z podręcznika, a doskonale pan wie, że środowisko jest jak na wojnie.

To spójrzmy na dane, bo to ułatwia dyskusję. Nikt nie ma wątpliwości, że dynamika wzrostu 14 proc. co roku od 3 lat, doprowadziła do tego, iż niedoszacowanie pensji wielu grup pracowników sektora ochrony zdrowia zostało nadrobione. To bardzo dobra wiadomość i ewidentna korzyść z tego rozwiązania. Ale teraz trzeba spojrzeć na te zagadnienie na nowo. Zgodziliśmy się wspólnie, że aktualna dyskusja dotyczy tego, jaki poziom wynagrodzeń czy ich dynamiki wzrostu pozwoli w sposób sprawiedliwy odpowiedzieć na niewydolność finansową sektora publicznego i rosnące koszty osobowe. Ma to być mechanizm waloryzacji poziomu wynagrodzeń, ale w założeniu nie powinien już być mechanizmem “zatrzymującym” odpływ medyków za granicę, czy sposobem na nadrobienie wcześniejszych zaległości. Teraz sztuką jest wypracowanie kompromisu w zakresie tego, jak ten nowy mechanizm ma wyglądać. 

Zdrowie to nie biznes 

Czy ktoś to policzył? Na co nas stać?

Nie. Dlatego wielokrotnie postulowałem, żeby w ramach prac Zespołu Trójstronnego z większą pieczołowitością opierać decyzje na twardych danych. Ciężko mówić o finansach czy efektywnej poprawie finansowania sektora ochrony zdrowia w sytuacji, w której nie monitorujemy i tym samym nie mamy podstawowej wiedzy dotyczącej zakresu potrzeb zdrowotnych Polaków. Jak trudne to zadanie, uwidoczniło chociażby ostatnie posiedzenie Zespołu, które opuściła strona związkowa - między innymi dlatego, bo w ich ocenie zabrakło precyzyjnych danych finansowych oraz obecności przedstawicieli Ministerstwa Finansów.

Mając problem z jasnym określeniem części popytowej i podażowej, ciężko jest pracować nad poprawą efektywności systemu. W żadnej organizacji nikt by sobie na takie ryzyko nie pozwolił.

Tylko zdrowie to nie biznes. Pan reprezentuje stronę pracodawców - a wiadomo, że ani tym publicznym, ani prywatnym, nie są na rękę wysokie zarobki pracowników. Do tego dochodzi podkupywanie medyków.

Zarobki powinny pozostawać konkurencyjne, abyśmy nie dopuszczali do drenażu kadr, a ich wysokość współmierna do osiąganych efektów zdrowotnych z punktu widzenia pacjentów. Tak powinien podchodzić do sprawy każdy pracodawca - niezależnie od tego, czy jest to podmiot publiczny, czy prywatny.

Zjawisko podkupywania w dużej mierze ma charakter i specyfikę regionalną. Jak jest dobrze wycenione świadczenie, ale limitowane na danym terenie - a po drugiej stronie więcej placówek, które chcą je oferować, to wiadomo, że będą konkurować o tych samych specjalistów. Jednocześnie to, co sprawia, że część lekarzy czy pracowników sektora ochrony zdrowia decyduje się na transfer do sektora prywatnego, to nie wyłącznie zarobki, ale także organizacja systemu, kultura pracy, pewnego rodzaju podejście, też specyfika pacjentów, z którymi mają styczność na co dzień.

Ale mamy znowu winnych lekarzy, NFZ, system. A gdzie jest ta odpowiedzialność, dojrzałość, o której mówi pan, po stronie pracodawców? Co mogą sami zrobić?

Dojrzały pracodawca powinien odpowiadać za sprawną organizację, rozwój i efektywne wykorzystanie majątku i kadr, które ma do dyspozycji dla realizowania świadczeń oraz poprawy zdrowia pacjentów. 

Kompromis oznacza, że to obie strony muszą zrobić krok wstecz.

Proszę zobaczyć: do tej pory to strona pracodawców siłą rzeczy musiała się dostosować do tego, co zostało ustalone przez ministerstwo. Powinniśmy dążyć do tego, żeby zastanowić się, gdzie jest złoty środek, na co nas stać jako publiczny system.

Obecnie zebraliśmy wszystkie opinie poszczególnych organizacji pracodawców po to, żeby ujednolicić i poszukać wspólnego mianownika oraz wypracować wspólne stanowisko. Jedna z organizacji, FPP, w oparciu o inne wskaźniki, przedstawiła dwie propozycje zmiany wskaźnika wzrostu wynagrodzeń, które spotkały się z niechęcią ze strony związkowej. Oczywiste jest dla nas, że będzie to przedmiotem dalszych dyskusji oraz że musimy wypracować taki poziom, który będzie do zaakceptowania dla obu stron.

Mityczne 14 proc., czyli dynamika wynagrodzeń

Nie wszyscy są chętni, żeby ta dynamika wzrostu wynagrodzeń była niższa. To proponuje ministerstwo

Myślę, że jest ta świadomość, iż dynamika wzrostu powinna osiągnąć poziom, który będzie społecznie sprawiedliwy. To mityczne 14 proc. wynika przede wszystkim z tego, jakie są cząstki składowe średniego poziomu wzrostu wynagrodzeń, na podstawie którego oparta jest dynamika wzrostów. Pamiętajmy, że decyzja o wyborze typu wskaźnika dokonana w pierwotnej wersji ustawy powoduje, iż wycena świadczenia nie tylko podąża za wzrostem pensji minimalnej, ale także uwzględnia szereg innych elementów składowych „średniego wynagrodzenia”, do którego referuje wskazany w ustawie wskaźnik - bonusy, dodatki, premie etc. Dodatkowo waloryzacji w procesie podwyżkowym podlega nie tylko „pensja”, ale także wszystko, co jest niezbędne do realizacji danego świadczenia - czyli także koszt wyrobów medycznych, które w przypadku zaawansowanych zabiegów mogą stanowić istotny element. Te dwie rzeczy nałożyły się na siebie w ostatnich latach, powodując, że zarówno dynamika wzrostu pensji minimalnej, jak i wszystkich dodatków i innych elementów była na tyle duża, że osiągnęła 14 proc.

W obecnym roku prognozy dotyczące inflacji i dynamiki wzrostu są dużo niższe, więc siłą rzeczy podwyżka, która będzie planowana i dyskutowana na kolejny rok, nie będzie wynosiła 14 proc. Być może będzie to 10, 8, 7 proc. - w zależności od tego, jaki będzie średni poziom dynamiki wzrostu średniego wynagrodzenia. I dobrze, bo na tak duży wzrost nas nie stać.

A na co nas stać?

Każdy z nas jest częścią systemu, każdy rozumie, że w momencie tak radykalnych niedoborów w budżecie NFZ nie możemy sobie pozwolić na to, żeby podwyżki rosły zdecydowanie szybciej niż w jakimkolwiek innym sektorze gospodarki i by działo się to ustawowo. Nie ma takiej możliwości.

Jeszcze raz: to, że ten system został ustalony na takim poziomie, było dobrym rozwiązaniem, bo nadgoniło zaległości, które były z poprzednich lat. Teraz trzeba nowych ustaleń.

Wracając do liczb - czy powstały wyliczenia dotyczące potencjalnych oszczędności dla budżetu państwa?

Dane o planowanych oszczędnościach nie zostały transparentnie zaprezentowane stronie społecznej, więc jak mniemam, nie zostały także skrupulatnie policzone. To właśnie było jednym z powodów przerwania dalszych prac.

Kolejną dyskutowaną w Zespole kwestią są maksymalne wynagrodzenia. Czy według pracodawców takie rozwiązanie powinno zostać przyjęte?

I tak, i nie. Nie da się ustalić jednoznacznie kwoty, jaką lekarze, medycy, powinni zarabiać maksymalnie miesięcznie w oderwaniu od tego, jakie procedury wykonują, w jakim mieście pracują, jakie mają doświadczenie i ile godzin pracują.

Innym wyzwaniem jest praca "na procent” od tego, co płaci NFZ za daną procedurę. Część pracodawców, dyrektorów szpitali, mówi, że to dla nich całkiem dobry mechanizm. 

I znowu - to rozwiązanie ma swoje plusy i minusy, w zależności od tego, przez jaki pryzmat je przeanalizujemy. Brak górnego limitu „procentowego” w przypadku rozliczeń „od procentu” powoduje, że pozycja negocjacyjna przedstawicieli deficytowych grup zawodowych lub specjalizacji w danym regionie geograficznym jest niezwykle wysoka i asymetryczna względem możliwości dyrektorów lokalnych szpitali. To jest taki mechanizm, który w mojej ocenie nie jest oparty na obiektywnych przesłankach, wskaźnikach, i tym samym nie jest społecznie sprawiedliwy. Mechanizm rozliczeń „na procent” niejednokrotnie jedynie katalizuje i wspiera niezdrową konkurencję między lokalnymi szpitalami o deficytowe kadry medyczne. Najwięcej na tym procesie na koniec tracą pacjenci. 

Kontrakt czy fikcyjne samozatrudnienie 

A praca na kontrakt? Lekarze mówią, że zostali na nie wypchnięci, politycy mówią o fikcyjnym zatrudnieniu.

Uregulowanie współprac „kontraktowych” także stanowi jedną z propozycji przedstawioną przez Ministerstwo Zdrowia. Nie jest tajemnicą, że wiele (a w niektórych zawodach medycznych - większość) umów stanowią tak zwane umowy B2B. Są one niejednokrotnie formułowane w sposób, który uniemożliwia efektywne raportowanie danych finansowych i pełną transparentność. Jeśli w efekcie takiej umowy liczba i zakres realizowanych procedur rozmija się z rzeczywistością lub też nie można transparentnie określić kosztu, wolumenu i zakresu realizowanych procedur, to należy z takimi mechanizmami walczyć, bo nie stać nas na to jako system.

Ale to znowu słowa. Doświadczenia pokazują, że rzeczywistość jest inna.

Obok ścieżki doprecyzowania i przestrzegania istniejących przepisów pamiętajmy, że zarządzanie personelem to jedna z ważniejszych i trudniejszych umiejętności miękkich, którymi powinien dysponować każdy menadżer czy dyrektor szpitala. Moim zdaniem, tak samo jak profilaktyka jest najlepszą metodą radzenia sobie z nadchodzącymi chorobami, tak i w sytuacji polityki kadrowej podejście partnerskie do relacji z pracownikiem powinno polegać na tym, że otwarcie rozmawiamy o potrzebach finansowych i innych istotnych kwestiach dotyczących zatrudnienia. Na pewno nie możemy doprowadzać do sytuacji, w której dyrektor publicznego szpitala, a tym samym NFZ i AOTMiT, nie wie, jakie wynagrodzenie płaci za realizację danych procedur, ile tych procedur realizuje jego zespół, ile czasu na to poświęca i czy wykorzystuje ten czas efektywnie. To absolutne fundamenty stabilności sektora finansowego, jeśli mamy zrobić cokolwiek, by był on bardziej ustrukturyzowany i efektywny.

Poparłby pan takie rozwiązanie: jedno miejsce pracy i praca na etat za godne wynagrodzenie?

Nigdy w trakcie rozmów z niczyich ust nie padła propozycja, żeby dla pracownika medycznego było jedno miejsce pracy i była to wyłącznie praca na etat.

Dyskusja w ministerstwie dotyczyła tego, by lekarz wskazywał, który szpital czy placówka, niezależnie od tego czy jest prywatna czy publiczna, stanowi jego główne miejsce pracy. Zostało ustalone, że to nigdy nie będzie obowiązek, bo konstytucja gwarantuje prawo do samodzielnego wyboru miejsca pracy.

Dla pracodawców prywatnych taki zakaz byłby zabójczy. Bo lekarze często pracują i w publicznym i prywatnym…

Wydaje mi się naturalne, że pracownik powinien poinformować swojego pracodawcę o tym, jak kształtuje się jego dostępność czasowa i co na nią wpływa, na przykład poprzez fakt, iż poza swoim „podstawowym miejscem pracy” planuje podjąć pracę także u innych pracodawców. Dzięki temu dyrektor placówki miałby większą świadomość dotyczącą kadry i liczby godzin, które  pracownik zdecyduje się „zaalokować” w głównym miejscu pracy. Popieramy to rozwiązanie, bo pozwoli na większe bezpieczeństwo i na większe ustabilizowanie siatki kadrowej oraz dostępnych godzin. Aspiracje są duże, chociażby związane z powszechną e-rejestracją, ale nie da się jej wprowadzić, jeśli nie będzie ugruntowanej siatki godzin lekarzy. 

Na Zespole nie pojawia się Ministerstwo Finansów, samorząd lekarski idzie na spotkanie do prezydenta zamiast do MZ. Widzi pan szansę osiągnięcia ostatecznego kompromisu, który zostanie podpisany przez głowę państwa?

Sytuacja jest skomplikowana. Ale myślę, że takie szanse są, o ile elementy, o których rozmawiamy, czyli dojrzałość i empatia względem potrzeb drugiej strony, się zmaterializują, czyli wykażą się nimi wszyscy uczestnicy dialogu. By to osiągnąć, powinniśmy doprosić na posiedzenia Zespołu Trójstronnego przedstawicieli Kancelarii Premiera i Kancelarii Prezydenta - postulowałem o to także podczas posiedzenia Prezydium. To oni "na koniec dnia" będą zgadzać się na przyjęcie wypracowanych rozwiązań lub je wetować. Głęboko wierzę, że ten dialog jest możliwy, kiedy każda ze stron po prostu poszuka drogi do kompromisu i zrozumie potrzeby swoich partnerów.

Nas po prostu nie stać na brak porozumienia w sprawach zdrowia. Żadnej ze stron - ani rządu, ani opozycji, ani pracodawców czy pracowników. Taką dojrzałość powinniśmy w sobie wykrzesać dla dobra naszych pacjentów.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.