Polowanie na kontraktowców – dlaczego limit wynagrodzeń lekarzy to nie reforma, tylko populizm? [FELIETON]

1 dzień temu 4

Ministerstwo Zdrowia chce zmienić zasady zatrudniania lekarzy na kontraktach. Planuje m.in. wprowadzić limit wynagrodzenia: maks. 240 zł brutto za godzinę oraz zakaz tzw. procentu od procedury
To pierwsze propozycje, które mają być przedyskutowane podczas kolejnego spotkania Zespołu Trójstronnego
Pomysły reosrtu komentuje w felietonie dla Rynku Zdrowia Piotr Misiorowski, prawinik z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski

Limit zarobków dla lekarzy na kontraktach. Dyskusja sztucznie wykreowana?

W ostatnich tygodniach media obiegła informacja o ogłoszeniu o pracę dla lekarzy SOR z proponowanym wynagrodzeniem sięgającym 100 tysięcy złotych miesięcznie. Wystarczyło jedno ogłoszenie, by uruchomić falę komentarzy o „chorych stawkach”, „pazerności lekarzy” i „patologiach systemu”.

Pod wpływem tej medialnej nagonki Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało wprowadzenie limitu wynagrodzeń lekarzy, ustalonego na poziomie 36 480 zł tys. zł miesięcznie, z możliwością podniesienia do 48 tys. zł w uzasadnionych przypadkach. Jak wynika z komunikatu resortu, miałoby to zapobiec nieuzasadnionym dysproporcjom w płacach w ochronie zdrowia.

Problem w tym, że cała ta dyskusja została sztucznie wykreowana. Jedno skrajne ogłoszenie stało się pretekstem do politycznej reakcji na nieistniejący problem. Jeszcze bardziej niepokojące jest to, że Ministerstwo Zdrowia – zamiast tonować emocje – postanowiło je wykorzystać, przedstawiając propozycję, która jest nie tylko nieprzemyślana, ale w wielu aspektach absurdalna i sprzeczna z podstawowymi zasadami prawa.

Narracja polityczna, która ma odwracać uwagę od faktycznych problemów?

Ale zacznijmy od początku.

Według danych AOTMiT, w 2024 roku w Polsce było 166,5 tysiąca lekarzy z prawem wykonywania zawodu. W tej grupie zaledwie 431 osób osiągało przychody rzędu 100–300 tys. zł miesięcznie. To mniej niż 0,26 proc. całego środowiska zawodowego. Mówienie więc o problemie wynagrodzeń lekarzy jest nie tylko nieprecyzyjne – to narracja polityczna, która ma odwracać uwagę od faktycznych problemów finansowania świadczeń zdrowotnych.

Zamiast analizować rzeczywiste przyczyny nierówności płacowych w systemie, resort zdrowia postanowił zareagować w sposób najprostszy – propozycją ograniczenia wynagrodzeń. Takie rozwiązanie może brzmieć efektownie w przekazie medialnym, ale w praktyce stoi w sprzeczności z podstawowymi zasadami prawa cywilnego i konstytucyjnego.

Państwo nie może bowiem dowolnie regulować wysokości przychodów osób prowadzących działalność gospodarczą ani nadmiernie wkraczać w swobodę zawierania umów pomiędzy niezależnymi podmiotami. Zasada ta wynika zarówno z art. 353¹ Kodeksu cywilnego, który gwarantuje stronom prawo do swobodnego kształtowania treści umowy, jak i z art. 22 Konstytucji RP, dopuszczającego ograniczenie wolności działalności gospodarczej wyłącznie w drodze ustawy i jedynie ze względu na ważny interes publiczny.

W tym miejscu rodzi się pytanie, czy w interesie publicznym jest ograniczanie wynagrodzeń lekarzy, czy może jednak takie kształtowanie warunków wykonywania zawodu w Polsce, aby lekarze chcieli po pierwsze w naszym kraju zostawać po studiach, a po drugie – udzielać świadczeń w ramach państwowego systemu ochrony zdrowia.

Lekarz "kontraktowiec" - czyli kto?

W przekazie resortu zdrowia razi również stosowanie w stosunku do lekarzy tzw. kontraktowców, nomenklatury zarezerwowanej dla stosunku pracy. Tworzy to mylne wrażenie, że kontraktowiec to pracownik z przesadzoną pensją. A kontrakt B2B to nie jest etat.

Lekarz, wykonując działalność leczniczą w formie indywidualnej praktyki lekarskiej, nie pobiera pensji, nie ma godzin nadliczbowych, nie otrzymuje dodatku za dyżur ani urlopu wypoczynkowego. Mówienie o „wynagrodzeniu za pracę” czy „etacie” w odniesieniu do osoby prowadzącej działalność gospodarczą jest po prostu błędem. Lekarz na kontrakcie sam finansuje składki, podatki, ubezpieczenie OC, często również zatrudnia personel pomocniczy. Prowadzi działalność z pełnym ryzykiem gospodarczym, nierzadko ponosząc koszty wyposażenia i dojazdów do wielu miejsc pracy. Porównywanie jego przychodu do pensji jest nadużyciem.

To, co w komunikacie MZ nazwano „wynagrodzeniem lekarza”, jest w rzeczywistości przychodem z działalności gospodarczej, z którego dopiero po opłaceniu wszystkich kosztów pozostaje realny dochód.

Różni się również sama relacja pomiędzy lekarzem a podmiotem leczniczym.

W przypadku umowy o pracę występuje stosunek podporządkowania służbowego – pracownik wykonuje polecenia przełożonych i jest w pełni podporządkowany strukturze organizacyjnej szpitala. W relacji kontraktowej jest inaczej: lekarz wykonuje świadczenia na rzecz szpitala, ale w ramach własnej działalności leczniczej, na podstawie umowy cywilnoprawnej, która określa jego obowiązki, sposób rozliczeń i zakres odpowiedzialności. Nie podlega przy tym reżimowi pracowniczemu ani kierownictwu pracodawcy, lecz wykonuje zobowiązanie zgodnie z uzgodnionymi warunkami kontraktu.

Różny jest również model odpowiedzialności za szkody. W stosunku pracy pełną odpowiedzialność wobec pacjenta ponosi podmiot leczniczy jako pracodawca (Art. 120 § 1 z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy), a ewentualny regres wobec pracownika jest ograniczony przepisami Kodeksu pracy. W relacji kontraktowej odpowiedzialność za szkody powstałe przy udzielaniu świadczeń ma charakter solidarny (art. 27 ust. 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej) – zarówno po stronie lekarza, jak i podmiotu leczniczego. W praktyce oznacza to, że lekarz na kontrakcie ponosi znacznie większe ryzyko prawne niż pracownik etatowy.

Od formalnego zatrudnienia różni się także trwałość stosunku prawnego. Umowa o pracę korzysta z ochrony przewidzianej przez Kodeks pracy, a jej wypowiedzenie wymaga zachowania okresów wypowiedzenia i często uzasadnienia. W przypadku kontraktu cywilnoprawnego strony mogą kształtować zasady rozwiązania umowy dowolnie – co czyni taki stosunek mniej stabilnym, ale bardziej elastycznym organizacyjnie.

Takich różnic jest więcej, w większości działających na niekorzyść lekarza – brak ochrony przedemerytalnej, brak dodatków, nagród, jubileuszy, szkoleń na koszt pracodawcy.

Co więcej, zasady zawierania tego rodzaju umów nie są dowolne ani uznaniowe. Art. 26 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej przewiduje, że podmiot leczniczy może powierzyć wykonywanie świadczeń zdrowotnych osobom wykonującym zawód medyczny na podstawie umów cywilnoprawnych, przy czym ich wyłanianie odbywa się w drodze konkursu ofert.

To nie lekarze stworzyli system kontraktów

Jest to mechanizm przejrzysty, konkurencyjny i w pełni wolnorynkowy – zapewniający równe traktowanie wszystkich podmiotów zainteresowanych udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że wysokość stawek oferowanych w takich konkursach nie jest efektem arbitralnych decyzji szpitali ani zmowy cenowej lekarzy, lecz odzwierciedleniem realiów rynkowych – w szczególności niedoboru kadr medycznych i konieczności zapewnienia ciągłości obsady dyżurowej.

Szpital, organizując konkurs, kieruje się przede wszystkim rachunkiem ekonomicznym: wybiera ofertę, która w danych warunkach jest najkorzystniejsza z punktu widzenia interesu publicznego i bezpieczeństwa pacjentów. Wysokie stawki nie są więc patologią systemu, lecz jego logiczną konsekwencją – wynikiem konkurencji na rynku usług medycznych, w którym podaż lekarzy od lat pozostaje dramatycznie niska w stosunku do potrzeb.

Przypomnieć należy, że to nie lekarze stworzyli system kontraktów. Zrobiono to za nich – i często wbrew nim. Podmioty lecznicze od lat preferowały współpracę z lekarzami na zasadach cywilnoprawnych, by ominąć ograniczenia wynikające z Kodeksu pracy – przede wszystkim dotyczące czasu pracy, odpoczynku i dodatków nocnych. W efekcie ogromna część środowiska lekarskiego została przedsiębiorcami z przymusu, a nie z wyboru. Dziś zaś ci sami lekarze, którzy latami zapewniali ciągłość dyżurów dzięki elastycznym formom zatrudnienia, są przedstawiani jako beneficjenci patologicznego systemu.

Rynek znajdzie sposób obejścia ograniczeń

Co spowoduje pomysł resortu?

Jeśli państwo zdecyduje się administracyjnie ograniczyć wynagrodzenia lekarzy prowadzących indywidualne praktyki lekarskie, rynek natychmiast znajdzie sposób obejścia. Chociażby, lekarze zaczną zakładać spółki prawa handlowego i rejestrować je jako podmioty lecznicze, zawierając umowy nie jako osoby fizyczne, lecz jako przedsiębiorstwa – osoby prawne. Formalnie nikt wtedy nie zarabia 48 tysięcy złotych – bo kontrakt dotyczy świadczenia usług między dwoma podmiotami.

Wszystko to pokazuje, że propozycja Ministerstwa Zdrowia nie tylko nie rozwiąże żadnego realnego problemu, ale może stworzyć nowe – jeszcze trudniejsze do opanowania. Zamiast uporządkować system, doprowadzi do jego dalszej fragmentaryzacji i mnożenia bytów prawnych tworzonych wyłącznie po to, by ominąć absurdalne ograniczenia. W efekcie zamiast transparentności i kontroli wydatków, otrzymamy większe skomplikowanie i jeszcze mniejszą przewidywalność kosztów świadczeń.

Dodatkowo, przy rosnącym znaczeniu sektora prywatnego, realnym skutkiem takich regulacji może być drenaż kadr medycznych z systemu publicznego – wprost do komercyjnych podmiotów, które zaoferują warunki zgodne z realiami rynkowymi, a nie administracyjnymi limitami.

Nie sposób więc oprzeć się wrażeniu, że dyskusja o limicie zarobków lekarzy to w istocie próba prostego politycznego zabiegu – zastąpienia rozmowy o systemie rozmową o jednostkach. Łatwiej jest bowiem wskazać winnego w postaci lekarza z kontraktem, niż przyznać, że źródłem problemów ochrony zdrowia jest jej chroniczne niedofinansowanie i brak rzeczywistej reformy organizacyjnej.

Wprowadzanie limitu dla osób prowadzących działalność gospodarczą byłoby ingerencją w wolność gospodarczą – nieracjonalną z punktu widzenia prawa, ekonomii i zdrowego rozsądku. Wysokie przychody lekarzy nie są bowiem problemem systemu. Problemem jest system, który bez tych lekarzy nie byłby w stanie funkcjonować.