Nowe zasady dokumentacji medycznej. Ulica Wydumana 7/8? Lekarze pytają, co wpisywać

4 dni temu 14

Opublikowano uwagi z konsultacji społecznych dotyczących zmian w dokumentacji medycznej. Nowe przepisy zaczną obowiązywać 1 stycznia 2026 r.
Mają m.in. ułatwić pacjentom dostęp do kart informacyjnych z leczenia szpitalnego
Federacja Porozumienie Zielonogórskie, zrzeszająca lekarzy POZ, zgłosiła zastrzeżenia do obowiązku wpisywania adresu miejsca wystawienia skierowania
Ministerstwo Zdrowia nie uwzględniło uwagi, uzasadniając potrzebę ujednolicenia zasad
Padły też propozycje, by w całym rozporządzeniu stosować jednolitą terminologię odnoszącą się do Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych. Ten postulat resort uwzględnił

Zmiany w kartach szpitalnych i skierowaniach

11 grudnia do projektu rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania opublikowano uwagi z konsultacji społecznych.

Przypomnijmy. Projekt ujednolica przepisy w zakresie informacji zawartych w dokumentacji medycznej, jaką stanowią skierowania, w związku z uchwaloną przez Sejm ustawą z dnia 26 września 2025 r. regulującą centralną e-rejestrację. Dodatkowo rozszerza możliwości związane z przechowywaniem zdigitalizowanej karty informacyjnej z leczenia szpitalnego.

Szczegóły najważniejszych zmian:

umożliwienie przekazywania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego powstałej w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej do systemu teleinformatycznego;
konieczność podania oznaczenia rodzaju badania, konsultacji lub leczenia, na które kieruje się świadczeniobiorcę, z zastosowaniem obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych i rozpoznania klinicznego dotyczącego problemu zdrowotnego, stanowiącego przyczynę wystawienia skierowania oraz rozpoznania współistniejącego, z zastosowaniem obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
obowiązek wskazania adresu miejsca wystawienia skierowania;
modyfikacje dotyczące danych identyfikujących podmiot leczniczy oraz jego jednostki organizacyjne, m.in. odniesienie do konkretnych części systemu resortowych kodów;
obowiązek podania numeru telefonu lub adresu poczty elektronicznej podmiotu leczniczego, a także kodu specjalności komórki organizacyjnej.

Adres miejsca wystawienia skierowania. Są kontrowersje

Wśród uwag, które napłynęły w ramach konsultacji społecznych, wyróżnia się stanowisko Federacji Porozumienie Zielonogórskie. FPZ zwraca uwagę na konieczność doprecyzowania proponowanej treści § 9 w ust. 2: a) pkt 1, który otrzymuje brzmienie: „1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1, i adres miejsca wystawienia skierowania;”.

- Czy chodzi o to, gdzie wystawiono skierowanie geograficznie np. Warszawa ul. Wydumana 7/8 (miejsce zamieszkania pacjenta, gdzie podczas wizyty domowej wystawiono skierowanie); funkcjonalne, np. w domu pacjenta; czy też zawsze o adres podmiotu? Jeśli tak to jest to zbędne powtórzenie. Federacja proponuje wykreślenie sformułowania “i adres miejsca wystawienia skierowania;”, jako zbędnego i niejednoznacznego - czytamy.

MZ uwagi tej, ale też kilku innych, nie uwzględniło. Wskazało, że w związku z uruchomieniem centralnej elektronicznej rejestracji konieczne jest dostosowanie przepisów dotyczących dokumentacji medycznej, w szczególności w zakresie skierowań - po to, były ze sobą spójne.

AOTMiT z kolei zaproponowała, by we wszystkich przepisach dotyczących rejestrowania w dokumentacji rozpoznanych chorób, problemów zdrowotnych oraz urazów doprecyzować, że czynność ta powinna odbywać się zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych. - Proponuje się, aby w całym rozporządzeniu stosować jednolitą terminologię odnoszącą się do Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (bez albo z terminem „Rewizja dziewiąta”) - wskazano. Tę uwagę resort uwzględnił.

Zmiany w dokumentacji medycznej. Skutki dla pacjentów i świadczeniodawców

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2026 roku. Ministerstwo Zdrowia w Uzasadnieniu i Ocenie Skutków Regulacji wskazało na oczekiwane skutki zmian:

Dla pacjentów:

ułatwienie dostępu do kart informacyjnych z leczenia szpitalnego, zmiana zakresu informacji zamieszczany w dokumentacji medycznej, jaką stanowią skierowania;

Dla szpitali:

rozszerzenie możliwości przechowywania zdigitalizowanych kart informacyjnych z leczenia szpitalnego, dostosowanie systemów teleinformatycznych do aktualnych wymagań, zapewnienie spójności danych;

Dla innych świadczeniodawców:

dostosowanie systemów teleinformatycznych do aktualnych wymagań, zapewnienie spójności danych.

Jak dodaje MZ, wprowadzenie jednoznacznej zasady wskazującej na możliwość przechowywania zdigitalizowanych kart informacyjnych z leczenia szpitalnego na Platformie Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, której administratorem jest Centrum e-Zdrowia, zabezpieczy dokumentację medyczną przed nieuprawnionym dostępem.

- Dodatkowo projektowane zmiany przyśpieszą proces digitalizacji dokumentacji medycznej, a co za tym idzie proces cyfryzacji systemu ochrony zdrowia w Rzeczypospolitej Polskiej - podsumowuje proponowane zmiany resort.