Lekarze na wagę złota: kto zarabia 9 tysięcy, a kto 300 tysięcy miesięcznie?

1 miesiąc temu 63

Jutro (18 listopda) Trójstronny Zespoł ds. ochrony zdrowia spotka się, aby przedyskutować kwestię zmian w ustawie o wynagrodzeniach medyków
Na poprzednim posiedzeniu resort zaproponował m.in. CAP, czyli górny limit wynagrodzeń dla medyków zatrudnionych na kontraktach, wynoszący ok. 36,5 tys. zł miesięcznie, a w uzasadnionych przypadkach kwota ta mogłaby sięgnąć maksymalnie 48 tys. zł
Wśród propozycji są też np. ograniczenia w liczbie miejsc pracy czy zawierania umów w postaci procentu od procedury
Ministerstwo Zdrowia chce też zmienić zasady waloryzacji najniższych wynagrodzeń
Ministerialne pomysły wzbudziły sprzeciw środowiska. Lekarze nie godzą się na limity. Rynek Zdrowia analizuje, jak obecnie kształtują się zarobki tej grupy

Trzy średnie krajowe i koniec dodatkowych dyżurów? O realiach lekarskich wynagrodzeń

Gdyby wprowadzić na etacie trzy średnie krajowe dla specjalisty, to 30 proc. lekarzy przeszłoby z kontraktów na etat. Mówią: 16 tysięcy brutto i nie idę już do drugiej pracy – zapewnia Łukasz Jankowski, szef Naczelnej Rady Lekarskiej.

Tyle teoria. W praktyce opinię publiczną bulwersują co jakiś czas informacje o zarobkach lekarzy przekraczających 100 tys. zł miesięcznie.

Kiedy w październiku zeszłego roku ówczesna ministra zdrowia Izabela Leszczyna powiedziała, że są tacy lekarze, którzy przedstawiają fakturę w wysokości 299 tysięcy złotych za miesiąc świadczenia usług, wywołała burzę. Nie minęła się jednak z prawdą, choć warto zwrócić uwagę na sformułowanie, jakiego użyła: „są tacy lekarze, którzy…”. Można stąd wnioskować, że nie są to częste przypadki.

Potwierdza to Daniel Rutkowski, prezes Agnecji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. - Jest kilkuset lekarzy - między 450 a 500, których wynagrodzenia wynoszą ponad 100 tysięcy złotych w przeliczeniu na etat - mówi Rynkowi Zdrowia. Jak to naprawdę wygląda?

Godne zarobki. Czyli ile?

Pamiętam czasy, kiedy lekarze protestowali na ulicach, domagając się podniesienia zarobków, a anestezjolodzy byli jedną z najsłabiej opłacanych specjalizacji. Jeszcze niespełna 10 lat temu z powodu niskich płac na ulice wychodzili rezydenci. Jednak przez ostatnie kilkanaście lat zdrowotny rynek pracy zmienił się nie do poznania. Coraz częściej słyszymy, że zarobki w ochronie zdrowia stały się „godne”, co jednak często jest eufemizmem, bo publicznie nie wypada powiedzieć np. „wygórowane”.

Mówiąc jednak o zarobkach pracowników tego sektora, nie powinniśmy generalizować. Wciąż w szpitalach i przychodniach są osoby z wysokimi kwalifikacjami, ale niewysokimi wynagrodzeniami. Większość pracowników, których płace reguluje tzw. ustawa wynagrodzeniowa, zarabia poniżej 10 tys. zł brutto na etacie, a najniższe zarobki wynikające z tej ustawy to niewiele ponad 5 tys. zł brutto.

Choć lekarze są najlepiej opłacaną grupą medyków, również ich nie można „wrzucić do jednego worka”. Bo rzeczywiście, są wśród nich osoby wystawiające takie faktury, o jakich mówiła była ministra, ale mediana zarobków to nieco ponad 20 tys. zł brutto. Tu wiele zależy od tego, gdzie lekarz pracuje, na podstawie jakiej umowy, jaką ma specjalizację, czy wreszcie – jakie zabiegi czy badania wykonuje.

Jest minimum, pora na górny limit?

Z danych, jakimi dysponuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, wynika, że mediana zarobków lekarzy w jednym miejscu pracy wynosi między 22 a 25 tys. zł brutto.

W przypadku lekarzy pracujących na umowę o pracę mediana zarobków specjalistów z wszystkimi dodatkami, czyli ze stażowym i średnią dyżurową - wynosi brutto 22 tys. zł.

Zarobki na kontrach policzyć jest trudniej. Wiadomo, ile wynosi średnia w jednej placówce: 25 tys. zł brutto, też wliczając dodatki. Ale trudno sprawdzić, w ilu miejscach pracy dany lekarz pracuje. Dlatego też nie można tego wprost porównywać z zarobkami na umowie o pracę.

Tymczasem kontrakty dotyczą większości, bo trzy czwarte lekarzy pracuje w oparciu o umowy cywilnoprawne.

Warto jednak zaznaczyć, że AOTMiT dysponuje danymi z placówek, które są finansowane z publicznych pieniędzy. I są one najbardziej reprezentatywne dla szpitali, gdyż ponad 90 proc. z nich przekazuje Agencji informacje o wynagrodzeniach.

Zarobki w publicznych placówkach reguluje wspomniana ustawa wynagrodzeniowa, czyli ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych. Wprowadziła coroczne, obowiązkowe podwyżki dla pracowników, ich płace nie mogą być bowiem niższe od określonego w niej minimum. Wylicza się je jako iloczyn kwoty bazowej, która jest równa średniemu wynagrodzeniu w gospodarce, i współczynnika przypisanego danej grupie zawodowej. Dotyczy jednak co do zasady pracowników publicznych placówek zatrudnionych na podstawie umów o pracę.

Zgodnie z nią lekarz ze specjalizacją nie może zarabiać mniej niż 11 863,49 zł brutto miesięcznie, a lekarz bez specjalizacji – 9 736,25 zł. Jak wynika z danych samorządu lekarzy, 15 proc. z nich zarabia na poziomie ustawowego minimum.

Szpital czy przychodnia? Prywatnie czy na NFZ?

Jakub Kosikowski, rzecznik NIL, przyznaje, że w tej chwili większość lekarzy w szpitalach zarabia mniej niż zaproponowany przez resort zdrowia limit. A ten, przypomnijmy, miałby wynieść 240 zł za godzinę, co daje ok. 36,5 tys. zł miesięcznie w przeliczeniu na etat, z zastrzeżeniem, że w uzasadnionych przypadkach kwota ta mogłaby sięgnąć maksymalnie 48 tys. zł.

Skąd więc takie oburzenie lekarzy pomysłem wprowadzenia CAP-u? Ano stąd, że inne są zarobki w szpitalach, a inne w przychodniach, szczególnie komercyjnych, gdzie średnie stawki godzinowe nawet dwukrotnie przewyższają proponowane maksimum (które jednak - co warto podkreślić - dotyczyć ma placówek finansowanych z pieniędzy publicznych).

A jak wyglądają zarobki na prywatnym rynku? Tu można sięgnąć np. po dane z raportu Hire.Doc by Znany Lekarz, gdzie przeanalizowano oferty pracy dla lekarzy – zarówno z prywatnych placówek, jak i publicznych podmiotów, choć na portalu te pierwsze stanowią większość. W zeszłym roku średnie stawki godzinowe wynosiły:

ginekolog 457 zł
dermatolog 441 zł
endokrynolog 440 zł
psychiatra 367 zł
stomatolog 141 zł.

Warto jednak pamiętać, że na tym rynku najczęstszą formą umowy jest procent od wizyty (aż 74 proc. wszystkich przeanalizowanych ofert). A czas jej trwania różni się w przypadku poszczególnych specjalistów. Dermatolog średnio poświęca pacjentowi 18 minut, podczas gdy stomatolog – 46 minut.

Jakie specjalizacje są najbardziej dochodowe?

Z przywołanego wyżej raportu Hire.Doc wynika, że najwyższe stawki oferowano ginekologom. Jednak te dla dermatologów czy endokrynologów nie były wiele niższe. W innych raportach (np. Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy za 2023 rok) na czele stawki byli psychiatrzy, dalej reumatolodzy, dermatolodzy i lekarze medycyny pracy. Wiele zależy od zapotrzebowania na daną specjalizację i stawek, jakie w danej dziedzinie płaci NFZ (nawet jeśli mowa o prywatnym rynku, sytuacja w publicznej ochronie zdrowia zawsze przekłada się w jakimś stopniu na niepubliczne placówki).

„W cenie” zawsze będą też specjaliści, od których zależy utrzymanie oddziałów czy wykonywanie określonych zabiegów. Niedawno bielski SOR szukał lekarza za ponad 100 tys. zł miesięcznie. I miał problemy ze znalezieniem chętnego. Wspomniani na początku anestezjolodzy rzeczywiście byli kiedyś w trudnej sytuacji, mogąc pracować głównie przy zabiegach wykonywanych w szpitalach. Dziś potrzebni są niemal wszędzie: czy to przy porodach, czy przesiewowych badaniach profilaktycznych wykonywanych w znieczuleniu (jak kolonoskopia).

Nawet mocno zadłużone placówki muszą płacić wysokie stawki specjalistom, którzy wykonują niezbędne u nich zabiegi. Kilka lat temu głośno było o sześciocyfrowych kwotach, jakie zarabiał neurochirurg w pogrążonym w długach Instytucie Psychiatrii i Neurologii. W zeszłym roku informowaliśmy o tym, że ponad 80 tys. zł miesięcznie zarabia lekarz wykonujący świadczenia z zakresu neuroortopedii w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, również będącym w nie najlepszej sytuacji finansowej.

Po uwolnieniu limitów na badania obrazowe znacząco zwiększyło się zapotrzebowanie na lekarzy wykonujących ich opisy, wzrosły więc stawki radiologów. Również w zeszłym roku pisaliśmy, że Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie płaci lekarzowi wykonującemu opisy badań w trybie teleradiologii kwotę przekraczającą miesięcznie 80 tys. zł brutto (toczyła się wówczas dyskusja na temat „CAP-u Szulca”, czyli propozycji, by o stawkach przekraczających np. 80 tys. zł miesięcznie informować NFZ, a o zarobki lekarzy przekraczające tę kwotę pytał szpitale poseł Janusz Cieszyński).

- Najlepiej zarabiający obecnie specjaliści to w tej chwili głównie ci, którzy wykonują nielimitowane procedury – potwierdza Jakub Kosikowski, przywołując choćby przykład operacji zaćmy, które uwolniono, aby rozładować kolejki do tych świadczeń. A ponieważ nie ma limitów i NFZ musi zapłacić za tyle zabiegów, ile wykona szpital, dyrektorom zależy, by te procedury u siebie mieć.

Jednocześnie, jak przyznaje Łukasz Jankowski, od kilku lat widać, że młodzi lekarze nie chcą pracować w szpitalach. Chętniej wybierają specjalizacje pozwalające na pracę w przychodniach, bez dyżurów, odpowiedzialności karnej i hierarchicznej struktury. A w przychodniach, szczególnie niepublicznych, można zarobić więcej. Z drugiej strony to właśnie specjaliści, bez których nie mogą obyć się szpitale, wystawiają rekordowe faktury.

- Proponowany przez resort limit jest wyższy niż mediana kontraktów, czyli ok. 24,6 tys. zł miesięcznie, ale niższy niż stawki w deficytowych specjalizacjach i na dyżurach, gdzie kontrakty potrafią sięgać 100–300 tys. zł miesięcznie. W wielu poradniach i oddziałach taka stawka będzie akceptowalna, ale np. w SOR, anestezjologii, radiologii czy intensywnej terapii może być zbyt niska, by utrzymać kadrę - zauważa Anna Gil, dyrektorka Szpitala im. św. Łukasza w Końskich.

Kontrakt kontraktowi nierówny. Procent od wizyty, procent od procedury

Trzeba jednak zauważyć, że szpitalom czasem opłaca się zapłacić lekarzowi nawet bardzo duże wynagrodzenie, ponieważ zysk, jaki wykonywane przez niego zabiegi przyniosą szpitalowi, jest znacznie większy, niż ponoszone koszty.

- W przypadku mojego szpitala koszty wynagrodzeń lekarzy kontraktowych przekraczające limity ministerialne to około 3 mln zł, podczas gdy ci sami lekarze generują dla placówki przychody na poziomie 18 mln zł - mówił niedawno Rynkowi Zdrowia Tomasz Kopiec, dyrektor szpitala im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie.

Kilka miesięcy temu opinię publiczną zbulwersował przypadek szpitala w Koninie, któremu groziło wstrzymanie - z powodów finansowych - przyjęć na onkologię, a jednocześnie w innym oddziale pracował lekarz wystawiający faktury na ok. 200 tys. zł za wykonywanie ablacji. Dyrektorka konińskiej placówki również tłumaczyła, że zysk, jaki to przynosi, sprawia, że nawet tak duże wynagrodzenie nie jest obciążeniem dla szpitala.

W zeszłym tygodniu nagłośniono podobny przypadek z Kalisza, gdzie zadłużony szpital płaci czterem lekarzom 10 mln zł rocznie. Tłumaczenie było podobne: przynosi to wymierny dochód placówce.

Wysokie zarobki w szpitalach są na ogół związane z określonymi procedurami, dobrze wycenionymi przez NFZ, a kontrakty zadaniowe są tak skonstruowane, że lekarz dostaje procent od procedury. Przy wysokich wycenach nawet kilka procent daje dużą kwotę. W Koninie lekarz dostawał 10 proc., a inkasował nawet blisko 300 tys. zł miesięcznie – choć nie wiemy, ile wykonywał zabiegów. Są to bowiem pieniądze zarobione bez limitu godzin. Lekarz operuje, więc zarabia.

- Dyrektorzy chcą mieć oddziały, na których procedury wycenione są dobrze – po to, żeby podtrzymać oddziały niedofinansowane. Zatrudniają więc pojedynczych, wysoko wykwalifikowanych specjalistów, by wykonywali te procedury, a tym samym przynosili pieniądze szpitalowi - po to, żeby mieć na nie kontrakt i płacić za inne świadczenia. I tak powstają kominy płacowe.Tworzą się nierówności – zarówno między lekarzami, jak i wewnątrz systemu. W tym samym szpitalu jest onkolog na minimalnym wynagrodzeniu i lekarz przyjeżdżający na konsultacje, zarabiający kilkaset tysięcy - tłumaczy Łukasz Jankowski.

- To niesprawiedliwość, ale system na to pozwala – dodaje Jakub Kosikowski.

Likwidacja kontraktów konstruowanych jako „procent od procedury” to jedna z propozycji MZ. Wydaje się, że będzie to łatwiejsze do przeforsowania niż limit zarobków, choć i ta forma wynagradzania ma swoich zwolenników. Ten przykład jednak pokazuje, że reforma powinna być całościowa. Zakaz zawierania umów tego rodzaju powinien być powiązany nie tylko z limitem zarobków, ale i przeglądem wycen czy racjonalizacją liczby miejsc udzielania świadczeń. Wszystko bowiem sprowadza się teraz do konkurencji o specjalistów i dobrze wycenione zabiegi.

Lekarskie miliony i ustawowe minimum: kto wygra na rynku zdrowia?

Nasuwa się pytanie: po co te limity, skoro horrendalnie wysokie zarobki są incydentalne? Zapewne nie wpłynie to znacząco na zdrowotny budżet, ale wydaje się, że jest takie społeczne oczekiwanie.

- Przyszedł czas na rozmowę o limitach zarobków medyków. Nie możemy przejść obojętnie wobec postulatów oczekujących zmian w ustawie o wynagrodzeniach - mówi nam ministra zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda. - To jest kwestia, która zaczyna pogrążać polskie szpitale i musimy coś z tym zrobić. Nie może tak być, że lwia część nowych środków wprowadzanych do systemów idzie na podwyżki - wtóruje prezydencki doradca prof. Piotr Czauderna.

Warto zauważyć, że rządowa ministra, dyrektorka szpitala i doradca opozycyjnego prezydenta, lekarz, mówią w tej sprawie niemal jednym głosem. Trudno jednak wprowadzać zmiany w ustawie, która rzeczywiście generuje duże koszty dla systemu, bez uporządkowania kwestii lekarskich kontraktów.