Lekarz rodzinny, specjalista i szpital. Bez współpracy, ścieżek pacjenta i e-danych koordynacja się nie uda

• Powodzenie leczenia w bardzo dużej mierze uzależnione jest od współpracy między medykami z różnych poziomów
• Lekarz rodzinny, specjalista i szpital odgrywają ogromną rolę w koordynacji leczenia
• Choć rozwiązanie to powoli z powodzeniem wchodzi do naszego systemu, wciąż pozostaje wiele wyzwań
• O sukcesach, barierach i wyzwaniach z tym związanych eksperci rozmawiali podczas XXI Forum Rynku Zdrowia

Opieka koordynowana jako element odwróconej piramidy świadczeń

XXI Forum Rynku Zdrowia było doskonałą okazją, aby na scenie otwartej porozmawiać o opiece koordynowanej, którą w POZ zaczęto wprowadzać już trzy lata temu.

Ma zapewnić pacjentowi jak najwięcej możliwości diagnostycznych, ale też prowadzenia terapii w jego przychodni, po to, by nie musiał szukać specjalistów w oddalanych placówkach, gdzie kolejki nie są wcale najkrótsze. Tak wygląda to od strony pacjenta, ale dla lekarzy i placówek z poziomu POZ, AOS i szpitali oznacza ścisłą współpracę i współdziałanie w systemie ochrony zdrowia, a ten od wielu lat funkcjonuje w zupełnie innym modelu.

Eksperci podczas dyskusji skupili się na praktycznych wyzwaniach związanych z funkcjonowaniem opieki koordynowanej, przepływem informacji oraz podziałem kompetencji między POZ, AOS i szpitalami.

Jak mówiła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, koncepcja opieki koordynowanej wiąże się z kompleksowością, która jest niezbędna, ale trzeba ją rozumieć także w ten sposób, że "potrzeb zdrowotnych nie da się zaadresować tylko przez lekarza, bo lekarz potrzebuje wsparcia pielęgniarki, diagnosty, być może farmaceuty, edukatora, dietetyka, innych specjalistów. I to widać zwłaszcza na poziomie POZ".

- Bardzo często potrzebuje też wysłać pacjenta do bardziej zaawansowanego poziomu lecznictwa. I musi być ktoś, kto spróbuje lekarzowi prowadzącemu pomóc cały ten proces "spiąć." - dodała, wskazując, że chodzi o pilnowanie ścieżki pacjenta i zintegrowanie jej poszczególnych elementów od diagnostyki, po leczenie w całym cyklu.

Wskazywała, że koordynacja jest potrzebna do tego, "aby w sposób uporządkowany, logiczny, ale też optymalizując wykorzystanie zasobów ludzkich, rzeczowych, finansowych i najważniejszego, najbardziej krytycznego zasobu, jakim jest czas, aby ten proces ułożyć jak najbardziej optymalnie".

W ocenie dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki koordynacja jest elementem odwracania piramidy świadczeń. Jednak musi zmienić się także model opieki na poziomie lecznictwa szpitalnego i po zamknięciu specjalistycznej interwencji pacjent w sposób skoordynowany powinien trafiać do niższego poziomu, najczęściej lekarza POZ.

- Bo jeżeli my nie będziemy mieli tego procesu przyjmowania i oddawania pacjenta, to koordynacja nie zaistnieje w systemie. Zbyt wąskie myślenie o koordynacji w odniesieniu tylko do POZ jest błędnym założeniem - przestrzegała ekspertka.

 Stąd potrzeba rozwijania koncepcji kompleksowej i skoordynowanej opieki równolegle na wszystkich poziomach systemu ochrony zdrowia.

"Słodko-gorzka" ocena po trzech latach opieki koordynowanej w POZ

Prof. Agnieszka Mastalerz- Migas, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierowniczka Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, oceniła, że po trzech latach od wdrożenia opieki koordynowanej "POZ jest w zupełnie innym punkcie rozwoju i kompleksowości opieki".

Jednak dodała, że podsumowanie tego, co jest już za nami i tego, co jeszcze przed nami, jest "słodko-gorzkie". Wskazała, że ze względu na fakultatywność, rozwiązanie to wchodzi w wolniejszym tempie, a w obecnej sytuacji finansowej w ochronie zdrowia, będzie to jeszcze trudniejsze.

Na minus oceniła też budowanie wielu różnych opiek koordynowanych.

- Właściwie w tej chwili każda specjalizacja chce mieć swoją opiekę koordynowaną. Więc pytanie: dokąd my zmierzamy? Bo ja mam wrażenie, że my robimy coś przeciwnego. My wszyscy mówimy o koordynacji, a robimy coś dokładnie odwrotnego, bo każdy się koordynuje w swojej specjalizacji - zwracała uwagę.

Podała przykład Krajowej Sieci Kardiologicznej, gdzie przy przygotowywaniu założeń ustawy nikt nie konsultował ich z POZ, a to przecież lekarze rodzinni są pierwszym miejscem wejścia pacjenta do systemu.

Istotny jest też moment, gdy pacjent wraca np. po hospitalizacji pod opiekę lekarza POZ. - Ja nawet nie wiem, że pacjent był hospitalizowany, jeśli on do mnie nie zadzwoni, nie umówi się na wizytę i nie powie: "byłem w szpitalu", bo ja nie dostaję żadnego aktywnego powiadomienia - wskazywała konsultantka krajowa.

Kolejną bolączką jest zapewnienie narzędzi do szerokiego działania POZ, czyli finansowania, kadr, możliwości diagnostycznych, aby nie kierować pacjentów wyżej tylko dla diagnostyki.

- Teraz będzie Krajowa Sieć Neurologiczna, Diabetologiczna i kolejne. I każdy będzie w swoim obszarze się koordynował, ale widzieć się nawzajem nie będziemy - ostrzegała.

COS Zawał pokazał, że to działa

Prof. Marcin Kurzyna, prorektor do spraw nauki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, kierownik Klinik Krążenia Płucnego Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP, Europejskie Centrum Zdrowia Otwock przyznał, że pracując w szpitalu, gdzie jest i Krajowa Sieć Onkologiczna, i Kardiologiczna, czasem można stwierdzić, że one w obrębie swoich sieci się koordynują, ale już pomiędzy tymi sieciami, nie zawsze udaje się to skoordynować w przypadku pacjentów wymagających opieki kardioonkologicznej.

Jednak zwracał uwagę, że w kardiologii jest sztandarowy pozytywny przykład tego, jak koordynacja działa, czyli program COS-Zawał. 

- Ten program zmniejsza śmiertelność w tej grupie pacjentów, która do niego wchodzi. I to jest niebywały i pozytywny dowód właśnie na skuteczność opieki koordynowanej, bo tam nie ma ani nowej metody leczenia, żadnej technologii stentowej, dodatkowych leków. Tam jest po prostu zapewnienie pacjentowi po wypisie ze szpitala, po ostrym zespole wieńcowym, kilku konsultacji, dostępu do rehabilitacji. I to działa - opisywał.

Zwrócił jednak uwagę, że nie udało się wprowadzić kolejnego takiego programu, czyli CONS dla pacjentów z niewydolnością serca, a jedną z przyczyn było to, że ścieżka pacjenta z niewydolnością serca jest dużo bardziej skomplikowana niż ścieżka pacjenta po zawale.

Prof. Kurzyna przyznał, że faktycznie podczas prac nad KSK, dopiero w ostatnim momencie zwrócono się do POZ. Jak ocenił, gdy mowa jest o jednej sprecyzowanej jednostce chorobowej, jest łatwiej, a w przypadku różnych ścieżek pacjenta, jest to zdecydowanie trudniejsze.

Dr Gałązka-Sobotka przekonywała, że świat dzisiaj idzie w kierunku nie opieki koordynowanej, tylko opieki zintegrowanej.

- Mamy opiekę koordynowaną w POZ-cie, w kardiologii, w neurologii czy onkologii. No i te silosy opieki koordynowanej nie widzą się. Dlatego dzisiaj powinniśmy usiąść i porozmawiać o tym, co zrobić, żeby koordynator pacjenta po zawale serca doskonale znał się z koordynatorem z POZ-tu albo miał jasno określoną procedurę nawiązania relacji - mówiła.

Podała przykład Danii, która od 2021 r. jest w procesie głębokiej reformy systemu ochrony zdrowia w kierunku zintegrowanego modelu opieki regionalnej, gdzie regionalne jednostki mają skoordynować opiekę pomiędzy POZ-em, AOS-em i szpitalami.

- Tam dosłownie przypisano do każdego obywatela i jego osobistego koordynatora, który na poziomie podstawowym łączy innych dostawców usług w procesie opieki - wyjaśniła.

Narzędzia e-zdrowia usprawnią koordynację

W usprawnieniu koordynacji pomagać powinny narzędzia e-zdrowia, dziś jeszcze nie w pełni funkcjonujące i pozwalające na integrację różnych danych.

- Ja bym chciała system, w którym lekarz dostaje za pomocą narzędzi cyfrowych wszystkie cenne informacje o pacjencie i one idą w realnym czasie za pacjentem - stwierdziła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Jak dodała, "opieka zintegrowana to stworzenie takiego ekosystemu, również informatycznego, który pozwoli obserwować rekord pacjenta w realnym czasie w zintegrowanym portfelu jego danych"

- My dzisiaj te dane nadal mamy rozproszone, one nadal nie są kompletne - stwierdziła.

Również prof. Agnieszka Mastalerz-Migas zwracała uwagę na rolę narzędzi informatycznych, bez których koordynacja nie jest w pełni możliwa.

Kompetencje miękkie do poprawy

Ponadto według prof. Agnieszki Mastalerz-Migas w zapewnieniu koordynacji i integracji przydają się kompetencje miękkie, które powinien posiadać każdy w systemie ochrony zdrowia do kontaktów z pacjentem, ale też zespołem.

- Natomiast prawda jest taka, że jesteśmy tu i teraz, jesteśmy w XXI wieku, gdzie nam ten kontakt bezpośredni trochę zanika i musimy się w tym umieć odnaleźć - oceniła.

Jak przekonywała, taki kontakt między lekarzami jest m.in. potrzebny oprócz dostępu do bieżących danych, aby rozwijać konsylia, konsultacje, oczywiście przy użyciu rozwiązań cyfrowych.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.