20 proc. błędów medycznych w szpitalach to efekt pomyłek. "Kody kreskowe ratują życie"

• W ramach Sceny Otwartej XXI Forum Rynku Zdrowia dr Anna Gawrońska mówiła o kodach kreskowych, które ratują życie - automatycznej identyfikacji wspierającej bezpieczeństwo pacjentów i komfort pracy personelu pielęgniarskiego
• 20 proc. błędów medycznych, do których dochodzi w szpitalach, wiąże się z niewłaściwym podaniem leku lub niewłaściwym użyciem wyrobu medycznego - przypomniała
• Proces skanowania należy potraktować jak tarczę chroniącą przed błędami. Mamy do tego świetne narzędzia: opaski z kodami, czy kody na lekach i wyrobach medycznych. Celem nie jest tu szukanie winnych, ale redukcja błędów - przekonywała

Jedna piąta błędów medycznych w szpitalach to niewłaściwe podanie leku

- Wyniki badań przeprowadzonych w USA w latach 90. ub.wieku pokazały, że spośród wszystkich błędów medycznych, do których dochodzi na terenie placówek medycznych, aż 20 proc. wiąże się z niewłaściwym podaniem leku lub niewłaściwym użyciem wyrobu medycznego - mówiła dr Anna Gawrońska, specjalistka ds. innowacji z Centrum Innowacji i Sztucznej Inteligencji Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Podczas  XXI Forum Rynku Zdrowia wygłosiła wykład "Kody kreskowe, które ratują życie - jak automatyczna identyfikacja wspiera bezpieczeństwo pacjentów i komfort pracy personelu pielęgniarskiego?".

- Według danych z UK aż 850 tys. przyjęć wiąże się z incydentami zagrażającymi bezpieczeństwu pacjenta, a według danych z Nowej Zelandii to 13 proc. wszystkich przyjęć w szpitalach. W Polsce nie dysponujemy niestety rzetelnymi danymi na ten temat. Zgodnie z informacjami przekazywanymi do OECD jesteśmy jednym z krajów, w których nie dochodzi do pooperacyjnego pozostawienia ciała obcego w ciele pacjenta. W czołówce krajów, w których się to zdarza, są za to państwa skandynawskie, co oczywiście wynika z faktu, że tego typu pomyłki są tam bardzo rzetelnie raportowane - wyjaśniała.

Dodała, że w Polsce o takich pomyłkach dowiadujemy się z mediów, przy czym finał zdarzenia jest najczęściej tragiczny, bo pacjent umiera. Jest także mnóstwo pomyłek, które na szczęście nie skutkują śmiercią pacjenta, bo są w porę wychwycone przez personel pielęgniarski.

Druga ofiara błędu medycznego - pielęgniarka lub farmaceuta

- Coraz częściej zaczynamy mówić w naszym kraju o zjawisku tzw. drugiej ofiary błędu medycznego, tj. o personelu pielęgniarskim, czy farmaceutycznym, który z jakiegoś powodu do takiej pomyłki doprowadza. Z jakiegoś powodu – bo nikt nie robi tego celowo. Najczęściej przyczyną jest zbyt duże obciążenie pracą o charakterze biurokratycznym, czy manualnym. Koszty tych pomyłek to oczywiście głównie koszty osobowe, ale także finansowe, związane z wydłużoną hospitalizacją, czy z ubezpieczeniem - zaznaczyła ekspertka.

- Wszyscy znamy prawa pacjenta do bezpiecznej farmakoterapii, zdefiniowane w ub. wieku w Stanach Zjednoczonych. Pokazują nam one wyraźnie, jakie zasady powinny być zachowane. Problem polega na tym, że o ile w standardach akredytacyjnych jest miejsce na właściwe przechowywanie leków i rejestrowanie ich podania, o tyle brakuje wytycznych, jak robić to w sposób skuteczny i efektywny. Dlatego warto przypomnieć sobie o kodach kreskowych, o których wszyscy słyszą przecież od lat – pierwszy kod kreskowy został zeskanowany 51 lat temu w USA - mówiła dr Gawrońska.

- Czym jest automatyczna identyfikacja? To system, który "myśli za nas" w krytycznych momentach, odciąża też od czynności biurokratycznych i manualnych. Dlaczego warto zastanowić się nad wdrożeniem takiego rozwiązania? Badania przeprowadzone jeszcze w latach 70. ub. w. wieku pokazały, że w przypadku ręcznego wprowadzania danych do systemu komputerowego istnieje ryzyko popełnienia 1 błędu na 100 wprowadzanych znaków, natomiast jeśli stosujemy automatyczną identyfikację, tj. np. skanowanie kodów kreskowych, jest to 1 błąd na 10 mln wprowadzanych znaków - argumentowała.

- Niektórzy podkreślają, że dziś mamy przecież znaczniki radiowe. Owszem, ale mamy też całą warstwę legislacyjną - ustawę Prawo farmaceutyczne, dyrektywę fałszywkową, czy rozporządzenie dotyczące wyrobów medycznych. Wszędzie tam jest obowiązek stosowania kodów kreskowych, choć nie ma obowiązku skanowania, do czego gorąco zachęcam - wskazywała.

Proces skanowania jest tarczą chroniącą przed błędami

- Proces skanowania należy potraktować jak tarczę chroniącą przed błędami. Mamy do tego świetne narzędzia: opaski z kodami, czy kody na lekach i wyrobach medycznych. Celem nie jest tu szukanie winnych, ale redukcja błędów - podkreślała.

Dr Gawrońska nie ukrywała, że szpitale często narzekają, iż rozwiązania te są nieprzyjazne lub nie odpowiadają na realne potrzeby. Są też i takie przypadki, że czas realizacji różnych czynności wydłuża się, zamiast skracać.

- Dlatego należy zadbać o to, aby rozwiązania te były realizowane w tle tak, aby personel medyczny nie odczuwał, że wykonuje dodatkową czynność, ale by widział odciążenie od czynności biurokratycznych i manualnych. Jak wynika z badań, obciążenie tymi czynnościami można zmniejszyć nawet o 80 proc., oddając ten czas na czynności pielęgnacyjne przy pacjencie - dodała ekspertka.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.